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事故调查报告表事故名称事故日期：事故地点：调查时间：事故编号：事件描述（包括伤害/财产损失/环境污染）：种类（打或）未遂事故轻微事故一般事故上报事故急救人身伤害火灾/爆炸设备事故应急措施（当事人姓名和行为/医疗保险项目/公众保护措施等）：事故原因：事故损失（直接的和间接的）：调查小组成员：防止事件再次发生的纠正措施责任人目标日期完成日期编制：审核：批准：日期：事故台帐年度编制：序号部门发生日期事故类别发生事故概况“四不放过”处理结果备注事故“四不放过”处理记录部门发生时间事故类别事故简述事故原因责任人及责任责任人处理防范措施相关人员教育年度员工培训计划序号培训主要内容培训方式培训对象计划培训时间备注编制：审核：批准：日期：员工三级安全教育卡姓名出生年月性别健康状况从何处来入厂时间工种学历厂级培训教育内容：教育时间：从年月日至年月日共学时，考试成绩：受教育者签字：教育负责人签字：车间级培训教育内容：教育时间：从年月日至年月日共学时，考试成绩：受教育者签字：教育负责人签字：班组级培训教育内容：教育时间：从年月日至年月日共学时，考试成绩：受教育者签字：教育负责人签字：受教育者个人意见受教育者签字：年月日教育主管部门意见主管部门领导签字：年月日安全培训教育记录表时间:培训题目受培训人员地点:培训方式参加培训人员签到（共人）培训内容记录记录人：效果评价培训考核方式:注：培训内容应注明所用学时员工培训档案表员工姓名性别出生年月岗位学历职称培训日期参加培训内容学时主办单位考核成绩安全管理人员培训教育台帐序号姓名职务/岗位发证机关证件编号首次取得时间第一次复审第二次复审第三次复审备注安全生产会议记录会议名称会议时间主持人记录人会议地点与会单位及人员主要内容召集人签字安全生产会议签到表会议名称会议时间会议地点姓名部门职务联系电话管理制度评审表评审日期地点主持人评审目的：评审依据：评审范围：参加评审部门、人员：管理评审会议主要内容：评审综述：总经理决策：管理评审结论：编制：审核：批准：日期：管理制度修订审批表文件名称原版本号文件编号现版本号归口部门经办人更改方式更改内容：（可附页）发放范围：会签：审核意见：部门负责人：日期：批准意见：主管领导：日期：文件发放记录文件名称文件编号版本号受控号收文部门或人员份数签收收文日期备注自评计划共2页第1页受考评方名称联系人地址电话传真考评类型■自评□第次抽查□升级考评□扩大考评范围考评目的确认安全标准化工作是否符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》要求，并确认其有效性。考评范围生产经营与服务活动及现场考评准则■危险化学品从业单位安全标准化规范■适用于受考评方的法律法规及相关要求■受考评方的安全标准化文件考评组长考评员专家考评分组考评日期年月日至年月日共天。计划确认工作语言■汉语□英语□其它保密要求考评计划共2页第2页日期/时间组别部门/活动涉及要素5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10制表：审批：日期：自评检查表总页/第页自评员被自评单位时间要素号考核内容方法考核结果记录判定安全标准化不符合项报告第份/共份受考评方名称受考评部门考评日期年月日考评组长考评员技术专家不符合事实描述不符合项类别：□管理□现场□否决项上述发现不符合：不符合项现场确认上述发现是否属实：□是□否受考评方代表（签字）：年月日不符合项整改要求□分析原因□采取纠正措施□采取预防措施对上述不符合项整改有效性验证：□考评组到现场验证□考评组异地验证不符合项验证结论考评组意见：原因分析是否准确□是□否，指出不准确之处：纠正措施是否有效□是□否，证据：整改是否有效□是□否，证据：验证人（签字）：年月日安全标准化不符合项报告（续）不符合项分析整改表（受考评方填写）第份/共份不符合原因分析：签名：年月日采取整改措施：签名：年月日采取预防措施：签名：年月日受考评方负责人意见：签名：年月日证据资料共份页适用安全生产法律法规及其他要求清单序号法律法规及其他要求名称施行日期颁布部门法规/标准编号相关条款说明适用部门法律法规符合性评价表序号法规及标准评价依据条款符合性评价相关方符合性情况评价时间作业活动清单部门：填写人员：时间：序号作业时间作业地点作业内容作业人业务汇报人作业注意事项工作危害分析表（JHA）部门：工作岗位：工作任务：分析人：分析日期:序号工作步骤危害或潜在事件（作业环境、人、物、管理）主要后果以往发生频率及现有安全控制措施LSR建议改进措施偏差发生频率管理措施员工胜任程度安全措施主要设备清单序号设备名称型号规格材质单位数量电机功率制造厂家备注KW/台安全检查分析表（SCL）部门区域设备名称及编号日期年月日分析人员：审核人：序号检查项目标准产生偏差的主要后果以往发生频率及安全控制措施LSR建议改进安全措施发生频率管理措施胜任程度/设备现状安全设施中等、重大及不可容许风险控制清单（EIS）序号活动点、工序、部位中等、重大及不可容许危险源风险降低前控制措施主管部门风险降低后严重性s可能性L风险值D严重性可能性剩余风险SLD等级编制：审核：批准：日期：承包商调查评价表部门：承包商名称承包商提供服务名称承包商联系人地址、电话1、承包条件：2、承包商能力：□具有营业执照□具有相关资质□具有质量体系认证证书其他：3、信誉、服务情况或以往服务情况：□良好□一般□差4、询价情况：□适中□较高□较低调查初步意见：□合格□基本合格□不合格调查人意见：签名：日期：分管领导意见：签名：日期：合格承包商名录年度NO序号承包商名称承包商提供服务名称资质情况联系人联系电话评价结果填写人：批准人：日期：供应商调查评价表部门：供应商名称供应商产品名称供应商联系人地址、电话1、生产供货能力或外包条件：2、产品质量保证能力：□具有营业执照□具有产品检测报告□具有质量体系认证证书其他：3、信誉、服务情况或以往供货情况：□良好□一般□差4、询价情况：□适中□较高□较低调查初步意见：□合格□基本合格□不合格调查人意见：签名：日期：分管领导审批意见：签名：日期：合格供应商名录年NO序号供应商单位名称供应商产品名称规格型号联系人联系电话评价结果批准人：填写人：日期：变更申请表变更名称部门申请人姓名日期变更说明及其技术依据：风险分析情况：基层领导意见：签字：日期：审批部门意见：签字：日期：主管领导签字：签字：日期：变更验收表验收变更的项目变更所在部门组织验收部门日期验收组成员姓名所属部门职务验收意见（附验收报告）：验收负责人签字：主管部门/领导审查意见签签字：企业安全费用提取、使用、结余表企业名称（盖章）：年月项目金额(万元)一年初结余二本年提取三本年支出123456四年末结余提取基数（年度实际销售收入）按规定提取金额提取标准注：年初结余+本年提取—本年支出=年末结余；提取基数×提取标准=本年提取；提取标准按照《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》执行。财务主管人（签字）：主要负责人（签字）：安全费用使用台账年月NO.序号项目费用（万元）使用时间备注合计安全活动记录部门时间班组记录人地点参加人员（签字）主要内容（可另附页）参加领导（签字）安全管理人员检查（签字）35特种设备台帐单位内部编号设备名称规格型号注册登记日期使用登记证编号检验日期下次检验日期目前使用状态安装位置数量编制：年月日36设备、设施安全检查表序号时间设备名称存在问题检查人整改措施整改人复查人备注37危险化学品档案原辅料、产品、中间产品（生产、使用单位）栏号12345678910序号化学品CAS号UN号是否剧毒化学品危规号生产地点生产能力（吨）/年储存地点最大储量（吨）登记号商品名化学名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190420053201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否61904502.532011237561217738危险化学品档案储存的危险化学品（储存单位）栏号123456789序号化学品CAS号UN号是否剧毒化学品危规号包装方式储存地点最大储量（吨）登记号商品名化学名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.532011237561217739危险化学品档案经营的危险化学品（经营单位）栏号12345678910序号化学品CAS号UN号是否剧毒化学品危规号包装方式储存地点最大储量（吨）经营地点登记号商品名化学名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.532011237561217740特种作业人员台账序号姓名工种发证机关证件编号首次取得时间第一次复审第二次复审第三次复审备注41安全检查记录表第页/共页注：检查类别填写综合性检查、专业性检查、季节性检查、节假日检查、日常检查等。检查类别检查日期组织部门检查组长序号检查中发现的问题及隐患责任部门/人员检查组成员（签字）记录人时间42隐患整改通知单序号部门隐患名称整改措施费用万元计划完成时间责任人实际完成时间验收人备注编制：批准：年月日43隐患治理台帐年月序号部门隐患名称隐患等级费用（万元）资金来源项目负责人完成时间隐患治理后的评估备注计划实际计划实际编制：年月日44安全标识一览表序号标志名称规格型号数量安装位置备注编制：年月日45安全设施登记、维护保养及检测台帐编制：年月日序号安全设施名称规格型号数量安全设施编号生产单位检验检测检查日期下次检验检测检查日期目前使用状态安装位置类别46监视测量设备台帐序号设备名称型号规格测量范围精度校准日期数量备注编制：年月日47安全奖惩台帐年度NO.时间被奖惩部门或个人主要先进事迹或存在问题奖惩意见奖惩情况审批人备注记录人：48动火作业许可证（级）第联记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年月日时分至年月日时分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：危险、有害因素识别：申请用火基层单位意见：年月日生产相关单位意见：年月日安全部门意见：年月日领导审批意见：年月日完工验收年月日时分签名49进入受限空间作业许可证第联编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他补充措施危害识别施工作业负责人意见年月日基层单位现场负责人意见年月日基层单