施护对慢性阻塞性肺疾病急性发作期无创机械通气患者脱机成功率的

辨证施护对慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者应用无创机械通气脱机成功率影响的临床观察摘要：目的：观察辨证施护对慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者应用无创机械通气脱机成功率的影响。方法：将48例机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸衰竭患者随机分为试验组和对照组。对照组采用常规护理，实验组在常规护理的基础上采用中医辨证施护。两组均在入组时、第7天、第14天、第21天测定浅快呼吸指数（RVR）、氧合指数（Oxygenationindex=PaO2/FIO2），并计算两组的脱机成功率。结果：辨证施护能明显提高患者的脱机成功率(均P0.05)。结论：辨证施护有利于降低慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者患者的浅快呼吸指数，提高氧和指数，提高脱机的成功率，值得推广。关键词辨证施护慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创机械通气慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因,随着对呼吸衰竭病理生理认识的不断深入和无创呼吸机技术的不断改进，无创正压通气(noinvasivepositivepressureventilation,NIPPV)的临床应用逐渐增加，在COPD急性加重期呼吸衰竭的治疗中,起着越来越重要的作用。本研究旨在观察辨证施护对慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创机械通气患者脱机成功率的影响，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料1.1.1纳入标准：（1）符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断标准。（2）以下至少符合其中2项：①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒(pH7.30—7.35)；③高碳酸血症(PaCO245～60mmHg)；④呼吸频率25次／min。1.2.2排除标准：(1)不符合纳入标准；（2）呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)；（3）嗜睡、意识障碍；（4）不合作者、易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)，痰液黏稠或有大量气道分泌物；（5）近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤；（6）固有的鼻咽部异常；（7）极度肥胖或严重的胃肠胀气。1.2.3病例选择：选自2010年10月至2011年10月在我院急诊内科病房住院治疗且符合纳入标准的48例患者，按入院顺序用随机数字表随机分为两组。其中试验组共25例，对照组共23例。试验组男14例，女11例；年龄（65.4±5.24）岁，RVR（155.2±4.91），氧合指数（247.23±32.66）；对照组男13例，女10例；年龄（66.3±4.83）岁，RVR（154.2±5.32），氧合指数（250.55±31.73），两组患者年龄、性别、基础疾病、RVR、APCHEⅡ评分（急性生理学及慢性健康状况评分系统）各方面比较，差异均无统计学意义（p0.05）。1.2方法：本研究全部病例均应用NIPPV中的双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机治疗。所有患者在西医常规治疗的基础上,根据病情适时选择无创机械通气,并根据病情变化随时调整通气模式和参数。1.2.1两组均采用呼吸衰竭及机械通气护理常规进行护理。1.2.2试验组在常规护理的基础上进行辨证施护[3]（1）痰热（浊）蕴肺证多为肺部感染加重所致。临床表现为胸闷气短，喘息，动辄尤甚；倦怠乏力，食欲不振；咳嗽痰多，痰黄或白，色暗；脉细数或滑。辨证施护如下：①病房宜温暖、向阳；②中药热服后加衣盖被出微汗解表，注意保持衣被干爽及保暖；③双黄连粉剂雾化吸入，翻身拍背以加强排痰；④按压肺俞、膏肓、丰隆、足三里，，3次/日15min/次；⑤艾灸足三里、三阴交、肺俞穴，2次/日，30min/次；⑥饮食宜清淡营养易消化，忌生冷、肥甘厚腻、辛辣香燥之品。（2）肺脾两虚证临床表现为气促、咳喘短气、张口抬肩；口唇青紫、爪甲紫绀；神疲乏力、食欲不振、形体消瘦，舌淡或紫，脉细。辨证施护如下；①中药（白芥子、生姜汁）敷贴肺俞、膏肓、中脘、足三里，12h/次，1次/周；②脘腹胀满者，予小茴香100克温熨中脘、气海、关元穴，1次/日，30min/次；③进食山药薏米百合粥，3次/日，100ml/次。（3）阳虚水泛证为脾肾阳虚所致多伴有心力衰竭。临床表现为心悸咳喘、颜面、四肢浮肿，食欲不振，怕冷，尿少，苔白滑，脉沉细。辨证施护如下：①红参30克，水煎至50ml，分两次温服，1次/日；②艾灸肾俞、肺俞、膏肓、足三里，1次/日，30min/次；③按压足底涌泉穴，1次/日，30min/次；④黄芪、桂枝、生姜、细辛、桃仁、红花煎水熏洗足部；⑤适当进食羊肉、山药等温肾健脾之品。1.3观察方法：在入组时、第7天、第14天、第21天分别测定浅快呼吸指数，氧合指数，并统计患者在不同时间段的脱机成功率。1.4疗效判定标准：机械通气患者中断机械通气24小时后能够维持辅助自主呼吸，则为脱机成功，否则为脱机失败[4]。1.5统计学处理：采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计量资料用均数士标准差(X士S)表示，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用SNK-q检验；脱机成功率的比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果试验组在第7、14、21天分别有3、11、16例患者成功脱机；对照组则有2、3、7例患者成功脱机，均无患者死亡。2.1不同时间点观测浅快呼吸指数的变化（RVR）表1不同时间点浅快呼吸指数的变化（RVR）（X±S，次.min-1.L-1）注：▲表示在该观测点试验组与对照组RVR比较的P0.05，*表示在该观测点的RVR与入组时RVR比较的P0.05。组别入组时第7天第14天第21天例数RVR例数RVR例数RVR例数RVR试验组31158.2±5.0328139.2±6.2*▲20104.2±3.41*▲1571.2±4.53*▲对照组32156.3±4.8930152.3±6.5*29134.5±2.83*25102.3±6.02*2.2两组患者在治疗的不同时间点氧合指数的比较表2两组患者在治疗的不同时间点氧合指数的比较注：*表示试验组与对照组在该观察点进行氧合指数组间比较时的p0.05，▲表示试验组与对照组在该时段进行氧合指数组间比较时的p0.05。2.3两组患者在治疗的不同时间点脱机成功率的比较表2两组患者在治疗的不同时间点脱机成功率（%）的比较组别第7天第14天第21天脱机未脱机成功率脱机未脱机成功率脱机未脱机成功率试验组3289.6%*112135.1%▲161552.3%▲▲▲对照组2306.3%3299.6%72421.9%注：*表示试验组与对照组在该观察点进行脱机成功率组间比较时的p0.05，▲表示试验组与对照组在该时段进行脱机成功率组间比较时的p0.05。3讨论3.1浅快呼吸指数、氧合指数在无创机械通气撤机中的价值浅快呼吸指数是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系统负荷间的关系指标，能较好的预测撤机后果，浅快呼吸指数越高，提示患者存脱机越困难[5]。刘先福，王晓川等人的研究发现组别入组时第7天第14天第21天例数OI例数OI例数OI例数OI试验组31257.3±17.828283.2±19.1*▲20357.1±29.2*▲15392.2±24.3*▲对照组32260.4±20.630268.3±23.4*29304.2±23.3*25365.2±40.6*[6]：RVR预测慢性呼吸衰竭机械通气撤机成功的敏感性为89．5％、特异性为40.0％、准确性为79．2％。RVR的采集方便、简单、无创伤，因此，RVR被广泛用于撤机效果的评价；氧合指数：呼吸治疗的目标，是使器官组织可以得到足够的氧气，以便进行氧合作用获得能源。氧合指数的评价对于判断预后，及早的处理避免气管插管行有创机械通气有重大意义[9]3.2辨证施护对浅快呼吸指数、氧合指数以及脱机成功率的影响脱机是慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者病情好转到一定程度后必须面临的重要问题，延迟撤机将会增加无创机械通气相关并发症分发生，对疾病的转归产生不良影响，不可避免的增加患者的不舒适度和其家庭医疗费用，降低患者及家庭的生活质量，甚至使患者及家属丧失战胜疾病的信心；反之，过早撤机又可导致撤机失败，增加无创机械通气再使用率、有创机械通气插管率和病死率。因此，找准脱机的最佳时机，增加脱机的成功率已经成为许多研究者的主要出发点和关键点。本研究仅从中医护理的角度，运用中医理论，分析慢性阻塞性肺病急性加重期患者不同证型的病因病机，选择不同的中医护理方法加以治疗。从表1可以看出浅快呼吸指数在治疗前均较高、氧合指数低，提示患者存在脱机困难。随着治疗时间的延长，浅快呼吸指数呈下降趋势、氧合指数呈上升趋势；在试验组实行辨证施护以后，RVR在第7天、第14天、第21天与对照组比较，均有统计学意义（p0.05）。同时，从表2可以看出，试验组与对照组的脱机成功率，在第7天时，两组患者脱机成功率统计并无明显差异，这与辩证施护干预介入时间太短有关；相反，在第14天和第21天时，两组患者脱机成功率统计存在显著差异，表明辩证施护的介入对疾病的转归产生了积极影响，证明辨证施护优于常规护理方法。中医学认为[8]慢性阻塞性肺疾病急性发作期病位在肺，与肾、脾、肝、心密切相关，以肺、肾、心、脾、肝虚损为本；痰、瘀、热为标。主要病机是肺虚气失所主，肾虚气不归纳，痰瘀热壅阻，肺气肃降无权。本研究在中医辨证的基础上，根据其病因病机的特点，灵活运用了各种中医护理方法的特殊功效针对疾病的不同症候进行辩证施护，如痰热（浊）蕴肺者，取肺俞、膏肓、丰隆、足三里等穴位按摩，以宣肺化痰；阳虚水泛者，取涌泉穴艾灸，以温肾助阳、健脾益气；再如，根据中药和腧穴功效进行敷贴，白芥子具温肺散寒、止咳平喘、化痰散结、开窍通络之功；姜汁具散寒止咳之效；宣肺平喘，化痰止咳，清热理气宜取肺俞、膏肓；健脾益气宜选中脘，足三里。另外，中药浴足通过药液热度刺激皮肤孔穴、俞穴促使血管扩张，经络传递，机体气血运行通畅，药物随热而行，乘热吸收，经脉循环，直达病所，从而达到祛风散寒、温经通络、立水消肿等功效。4小结辨证施护通过四诊（望、闻、问、切）的方法，进行中医诊察并收集疾病有关资料，从整体观出发，运用中医理论，对收集所得资料加以综合分析，判断疾病的病因、病位、性质和正邪盛衰等情况，确定疾病的证候属性，以权衡主次、轻重、缓急，选择针对性的护理措施，做到因时、因地、因人制宜，显著提高慢性阻塞性肺疾病急性发作期无创机械通气患者的脱机成功率，适宜在临床上推广使用。参考文献[1]钱学兰，赵刚等.慢性呼吸衰竭患者的护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(12):20-21.[2]叶任高，陆再英.内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2006:134.[3]俞森洋.现代机械通气的理论与实践[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2000:561[4]中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学2007,19(2):67[5]秦英智．呼吸机的撤离[J]．中华结核和呼吸杂志。2007，30(10)：742．[6]刘先福，王晓川等.浅快呼吸指数在机械通气撤机中的应用价值[J]．重庆医学2008，37（20）:2327-2328.[7]华医学会重症医学分会．机械通气临床应用指南[J]．中国危重病急救医学，2007，19(2)：65．[8]庞辉群，熊旭东.呼吸衰竭的中医病因病机认识[J]．中国中医急症,2005,14(4):336-337.[9]槐永军，马壮.APACHEⅡ及氧合指数对急性呼吸窘迫综合征预后影响的分析[J]．临床军医杂志,2009,8(37):624-626.作者联系方式：1.邮箱：[e-mail]2.手机：189808801273.邮编：610072邮寄地址：成都中医药大学附属医院急诊科4.第一作者[简介]:龙芙蓉46岁（1965年11月）女本科主管护士研究方向：危重病的辨证施护研究