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理论、程序与思考西南交通大学彭宇明2012.12铁路专业监理工程师继续教育讲义第一节安全生产事故致因理论和原因分析安全事故案例第二节安全生产相关制度第三节监理安全责任重于泰山第四节监理安全监督实施内容及程序第五节2009铁路建设安全施工安全规程附录：《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》[2009]87号建质[2009]87号文与建质[2004]213号文对比一、主要的安全事故致因理论1、海因希里事故因果连锁理论海因希里把工业伤害事故的发生、发展过着描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即1）人员伤亡的发生是事故的结果；2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。海因希里提出的事故因果连锁过程包括5个因素：1）遗传及社会环境（性格等）；2）人的缺点（性格上的、先天的和缺乏安全知生产识和技能等后天的）；3）人的不安全行为或物的不安全状态；4）事故；5）伤害（人身伤害）。2、博德事故因果连锁理论博德在海因希里事故因果连锁理论基础上，提出现代安全观点更吻合的事故因果连锁理论。博德事故因果连锁过程也包括5个因素：1）管理缺陷；2）基本原因（个人原因、与工作有关原因）；3）直接原因（人的不安全行为或物的不安全状态）；4）事故（人的身体与妨碍正常生产活动的物质接触）；5）损失（人员伤害及财物损失）。3、亚当斯事故因果连锁理论亚当斯因果连锁操作者的不安全行为和现场的不安状态等现场失误，是由企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的；管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性影响。经营者通过指挥与监督人的缺点知识、态度、适应力、能力两者的轨迹交叉事故2%的事故不能预防50%实际上可能预防90%可以预防物的不安全状态：1.防护不当2.无防护装置3.缺陷、突起、易滑动等4.设计了不安全的装置5.布置与管理不良6.照明不良7.通风不良8.不安全的防护用品9.不安全的工程人的不安全行为：1.在狭窄的场所工作2.以不安全的速度工作3.除去安全装置4.使用不安全的装置或不安全地使用工具5.不安全的装载、配置结合等6.在不安全处停留7.使用运转中的危险装置8.说笑与打闹9.不使用防护用品通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态的同时、同地出现，来预防事故的发生。轨迹交叉理论示意图上述的四种理论均认为：从直接原因来预防安全事故是最有效和最直接的。也就是控制了生产人员的不安全行为和生产物资与设备的不安全状态就可以预防安全事故。但在消除直接原因之后，还应消除引进直接原因的间接原因，即还要注重消除包括生产管理人员的个人原因及与工作有关的原因在内的管理失误与缺陷，如管理决策层过于强调生产数量、片面追求利益等。1、直接原因（1）不安全状态：能导致事故发生的物质条件。主要有以下几种情况：1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷例如：无防护（包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护栏或护栏损坏、电气未接地绝缘不良、风扇无消声系统、噪声大、危房内作业、未安装防止“跑车”的挡马器或挡车栏等）和防护不当（防护罩未在合适位置、防护装置调整不当、坑道掘进及隧道开凿支撑不当、防爆装置不当、电气装置带电部分裸露等）。2）设备、设施、工具、附件有缺陷例如：设计不当、结构不符合安全要求（通道门遮挡视线、制动装置有缺欠、安全间距不够、拦车网有缺欠、工件有锋利毛刺、毛边、设施上有锋利倒棱等）、强度不够、设备在非正常状态下运行、维修、调整不良（包括设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵等）。3）个人防护用品（包括防护服、手套、护目镜及面罩、呼气器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等）缺少或有缺陷。例如：无个人防护用品用具，以及所有防护用品、用具不符合安全要求。4）施工场地环境不良例如：照明光线不良（包括照明不足、作业场地烟尘弥漫、视物不清、光线过强）、通风不良（包括无通风、通风系统效率低、电流短路、停电与停风时爆破作业等）、作业场所狭窄、作业场地杂乱、交通线路的配置不安全、操作工序设计或配置不安全、地面滑、储存方法不安全、环境温度及湿度不当。（2）不安全行为：指能造成事故的人为错误。主要有以下各种情况：1）操作错误、忽视安全、忽视警告例如：未经许可开动、关停、移动机器，开动关停机器时未给信号，开关未缩紧造成意外转动、通电或泄漏等，忘记关闭设备，忽视警告标志、警告信号，操作错误（指按钮、阀门、板门、把柄等的操作），供料或送料速度过快，机械超速运转，违章驾驶机动车，酒后作业等。2）造成安全装置失效例如：拆除了安全装置，安全装置堵塞、失去作用，调整错误造成安全装置失效等。3）使用不安全设备例如：临时使用不牢固的设施，使用无安全装置的设备等4）手代替工具操作例如：用手代替手动工具，不用夹具固定，用手拿工件进行机加工。5）物体（指产品、半产品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。6）冒险进入危险场所例如：冒险进入涵洞，进入将要坍塌的进坑底，在未完工的地下室设置集体宿舍，易燃易爆场合进行明火作业。7）攀坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）8）在起吊物下作业、停留9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10）有分散注意力的行为11）在必须使用个人防护用品、用具的作业或场合中，忽视其使用例如：未戴护目镜或面罩，未戴防护手套，未穿安全鞋、未戴安全帽，未佩戴呼吸护具，未佩戴安全带，未戴工作面等。12）不安全装束例如：在有转转零部件作业的设备旁作业穿过肥大服装，操作带有旋转零部件的设备时戴手套。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误2.间接原因间接原因是指直接原因赖以产生和存在的原因。属于下列情况着为间接原因。（1）施工单位安全投入不足，管理体制不健全，安全管理工作不到位。（2）设计单位、勘察单位的技术成果有缺陷，以及技术和设计上有缺陷。例如构件的承载力不足、勘察结果不准、机械设备和仪器仪表不能正常工作、施工材料使用存在质量问题、工艺过程和操作方法存在问题。（3）教育培训不够。例如：未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。（4）劳动组织不合理，对现场工作缺乏检查或指导错误。（5）没有安全操作规程或规程内容不具体、不可行。（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。（7）建设单位不合理的压缩合同工期，建设单位要求垫资、压价，造成安全施工措施费用不到位。（8）安全监管机构不完善，施工企业发生安全事故受罚不重，监管机构效能有局限，等等。1）高处坠落2）坍塌事故3）物体打击4）机械伤害5）触电事故孔桩施工、高空坠落、支架垮塌、爆破伤害是事故多发的隐患源上述五类伤亡事故，常被称为“五大杀手”，这五类伤亡事故加上火灾事故，是安全管理应重点关注的。从理论上说，防止安全事故有四种最基本的方法：1.强化安全防护技术；（对工程技术方案进行审查与改进）。2.强化安全意识；（对作业工人进行安全教育）。3.对不适宜从事某种作业的人员进行调整。4.必要的惩戒。这四种最基本的安全对策后来被归纳为众所周之的3E原则，即1.Engineering——对工程技术进行层层把关，确保技术的安全可靠性：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。2.Education——教育：利用各种形式的教育和培训，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须的知识和技能。3.Enforcement——强制：借助于规章制度、法律等必要的行政、乃至法律手段约束人们的行为。事故前施工人员上下爬梯2×××年××月，在20m高的盖梁上拆卸模板作业时，发生吊车下挂斗倾斜事故，造成4人死亡事故后整改所搭设的支架无盖梁架设和拆卸工作平台吊车吊斗吊人上高空作业吊钩无锁扣设施间接原因：吊车工作时没有专职的指挥和警戒,司机未形成良好的工作习惯日常交底工作是否能对规范状态和隐患进行预防三条生命没了，对一个出来打工的家庭而言，是毁灭性打击。从事故发生2006年12月9日至2007年5月28日事故调查结束，半年！安监局按“四不放过”原则，处理了责任单位及责任人。企业信用受到损害，而且直接经济损失71.3万，被处罚30多万1．安全生产许可证制度2.安全生产责任制度3．安全生产教育培训制度4.安全生产费用保障制度5.安全生产管理机构和专职人员制度6.特种作业人员持证上岗制度7．安全技术措施制度8.政府安全监督检查制度9、依法批准开工报告的建设工程和拆除工程备案制度10．专项施工方案专家论证审查制度11．安全生产技术交底制度12.消防安全责任制度13．防护用品及设备管理制度14.起重机械和设备设施验收登记制度15.施工企业三类人员考核任职制度16.意外伤害保险制度17.安全事故应急救援制度18.安全事故报告制度19.危及施工安全的工艺、设备、材料的淘汰制度对于新建、改建铁路的安全生产，明确铁路建设工程有关单位的安全生产责任；“安全第一、预防为主、综合治理”的指导方针铁路安全监察部门全面对铁路建设工程安全生产工作实施监督检查；铁路安全监察部门和建设管理部门共同对既有铁路建设工程安全生产实施管理，建设管理部门对新建铁路建设工程安全生产实施管理。铁路工程质量安全监督总站及派出机构具体负责铁路建设工程安全监督工作，对施工现场进行安全监督检查第三节铁路建设工程安全生产管理基本要求(第6章)监理单位的安全生产责任(1)安全生产监理应与工程质量、工期和投资控制同步实施，监理单位对铁路建设工程安全生产承担监理责任。(2)编制建设项目安全监理细则并按其实施，制定针对施工单位安全技术措施的检查方案。(3)审查施工单位编制的施工组织设计和专项施工方案，(4)在安全监督过程中，发现存在安全事故隐患的，应要求施工单位限时整改；情况严重的，应立即要求施工单位停工整改，并向建设单位报告；施工单位对重大事故隐患不及时整改的，应立即向建设单位报告。(5)检查铁路建设工程机械设备和配件应具有齐全有效的保险安全设施和装置，禁止提供不合格的机械设备、施工机具及配件。(6)在施工现场安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担。施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的使用时间达到国家规定的检验、检测期限的，必须经具有检验、检测专业资质的机构检测，检测不合格的，不得继续使用。监理的安全责任总结“审查”（含施工组织设计和专项施工方案）、“发现”（安全隐患）、“要求”（整改或暂停工）、“报告”（建设单位及有关主管部门）、“实施”（法律、法规、强制性标准）。如果这几条做不到位，监理即构成失职、渎职甚至犯罪；如这几条基本做到位了，并有相关文字、影像等资料证明，则监理不承担法律责任，且不受到相应经济、行政、刑事的惩罚和谴责。法律责任的三个层次：民事责任、行政责任、刑事责任第四节承担安全监理责任的工作内容及流程（第七章）一、监理项目部安全监理工作主要内容1．监理内部工作规划、组织、措施、审查和监督方案制定等2．对施工单位安全生产监督工作审查、发现、报告、实施3．对不符合下述条款不批准其单位工程的开工报告或已开工的单位工程下达停工指令：安全技术措施或专项施工方案不符合工程建设强制标准的。无突发事故应急预案的。施工计划未按规定的程序和审批权限进行上报审批或施工。未在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志.监理发现存在安全事故隐患情况严重的。二、安全工作流程目标组织监理方案编制（细则）内容确定施工审查施工过程程序控制（巡视、检查）整改、报告、验收总结三、相关制度1．安全监理例会制度2．定期安全检查制度3．对施工