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问卷编号：审核情况1、有效2、无效涪江街道安全社区居民问卷调查表住户住址：社区小区号楼单元室调查日期：年月日、调查开始时间时分（24小时制）【调查问卷填写说明】选项一律由被调查者口述，调查员填写。请用签字笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选前的对应数字上划0，未应答的问题不需填写。【入户问候】您好！为加强安全社区建设，了解更多的有关社区的安全管理问题，我们正在进行一项有关居民的安全调查，非常感谢你对我们工作的配合和支持。【基本信息A】A01、性别：1男2女A02、年龄：A03、文化程度：1、小学及以下2、初中3、高中/中专4大专/本科5、研究生以上A04、职业状况：1、专家、技术人员及有关工作者2、政府和企业管理人员3、事务工作者和有关工作者4、商业服务业工作者5、学生6、生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者7、家务8、待业9、离退休0、其他（请注明）A05、家庭人均月收入水平：1、＜400元2、400-1000元3、1000元-1600元4、1600元-3000元5、3000元-6000元6、6000元-10000元7、＞10000元A06、家庭常住人数：人（每年在住户居住6个月以上）A07、年龄0-1415-2425-3435-4950-5960-6970-79＞80常住人数【社区安全B】B1、社区治安B1.1、你家安装了哪些防护设备：（可多选）1、防盗门2、防盗窗3、封闭阳台4、门禁设备5、无B1.2、深夜单独在居住区附近行走时您是否担心安全？1、非常担心2、比较担心3、不担心B1.3、近两年内，你和你的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：（可多选）1、诈骗2、盗窃3、抢劫4、绑架5、无B1.4、你觉得社区中流动人口的增加对社区安全的影响如何？1、很小2、一般3、很大B1.5、您对所在社区的治安情况满意度是：1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意B2、社区交通安全B2.1、通常情况下，你出行时的交通工具是：1、自行车2、电动车3、摩托车等4、公交车5、出租车6、私家车B2.2、你所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何1、非常严重2、比较严重3、一般4、比较畅通5、很畅通B2.3、您对社区的交通状况满意度是：1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意B3、社区消防安全B3.1、当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故1、盖上锅盖，关闭燃气阀门2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗3、直接往油锅中泼水4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火B3.2、你家厨房烟道是否至少每隔三个月清理一次，以免烟道挂油起火1、是2、否B3.3、进一年内，你是否接受过社区消防知识培训：1、是2、否B3.4、假如你在屋内听到有人喊“着火了”，你的第一反应是什么？1、置之不理2、直接往外逃3、收拾贵重物品后往外逃4、出去确认5、救火6、打电话报警B3.5、您对社区的消防安全满意度是1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意B4、社区公共设施、环境安全B4.1、你和你的家人是否积极参加社区组织的活动：1、是2、否B4.2、社区内的公共设施（如路灯、水井盖）如被破坏，是否会及时得到维修：1、是2、否3、不知道B4.3、你觉得你所居住的环境存在哪些安全问题？（可多选）1、危房2、危树3、房屋出租混乱4、电线老化5、饮水水质污染6、室内环境污染7、噪声污染8、废品回收9、其他B4.4、您对社区便民服务设施最不满意的是哪一项？1、医疗站点2、理发店3、生活用品店4托幼场所5、早餐供应点6、废品收购站7、修理店8、菜市场9、其他B4.5、您对社区的环境卫生满意度是：1、非常满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、很不满意C1、家居环境安全C1.1、冬天，你家的室内温度是：1、＜16度2、16-24度3、＞24度4、不知道C1.2、你知道冬季最适宜的室内湿度是：1、＜20%2、30-60%3、＞60%4、不知道C2、用电用气安全C2.1、煤气灶的正常使用寿命是8年，你知道超期使用可能造成哪些问题吗（可多选）1、短路熄火，影响正常使用2、煤气泄露，导致煤气中毒3、出现回火，引发火灾或爆炸4、只要能用，就不会有问题C2.2、下列说法中，您认为哪一项是错误的1、家中电线出现金属丝裸露情况时，应及时断开电源，再用绝缘胶带包裹。2、燃气热水器在每年至少一次专业维护的前提下，使用6年后仍需及时更换。3、燃气灶使用完成后只要关闭灶具开关即可保安全。4、金属外壳的电器安装使用时都要连接电线。C2.3、假如你下班回家开门时闻到了很重的煤气味，你会怎么做？（可多选）打开门窗2、马上进屋给煤气公司打电话3、关掉煤气开关4、难以决定C2.4、近一年内，你家线路是否开启电器较多时出现跳闸现象：1、是2、否C2.5、冬季，你或你的家人是否使用电热毯：1、是2、否C3、食品，卫生安全C3.1购买食品时，你是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期内：1、是2、否3、不确定C3.2、下列选项中，您认为哪些食品不宜食用（可多选）1、反复烧开的水2、未经彻底加热的剩菜、剩饭3、烤焦的鱼、肉4、在保质期内出现胀、结块或分层的牛奶C3.3、你是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：1、是2、否3、不确定C4、宠物安全C4.1、你家近三年是否养过宠物：1、是，现在还有2、曾经有3、没有C4.2、你被宠物抓伤或咬伤过吗：1、是2、否C4.3、你被宠物抓伤或咬伤后到医院就诊吗？1、是2、否D、儿童安全-----如果你家中有14岁以下儿童请继续回答，否则跳至E1回答D1、下列选项中，您认为将有可能导致儿童伤亡的是（可多选）1、12岁以下儿童坐在带有安全气囊的副驾驶位子上。2、0-3岁儿童未使用或正确使用儿童安全座椅。3、儿童直接使用成年人安全带。4、儿童直接由成年人怀抱号坐在成年人腿上。D2、你是否会有意识地为孩子讲解安全知识，提高他的自我保护意识和能力：1、是----跳至D42、否-----请继续下一题D3、上一题选否的原因：（可多选）1、没有时间2、没有必要3、所知安全知识有限4、其他请注明D4、你家孩子上学时是否会在校外或街边摊点上购买食物：1、是2、否3、不知道4、小孩尚未到学龄D5、年、节时，你是否允许孩子自行燃放鞭炮：1、是2、否E、居民的安全行为E1、预判伤害发生的能力E1.1、您是否具有一定判断伤害发生的经验1、比较丰富2、一般3、较少E1.2、您是否对伤害发生前的一些征兆有所察觉1、比较警觉2、一般3、不太在意E1.3、您对一般性伤害事件（火险、家庭伤害等）的认识水平如何：1、清楚2、大体了解3、模糊E2、采取措施减少伤害发生的能力E2.1、你的体力健康状况如何：1、好2、一般3、较差E2.2、你采取措施减少伤害发生的知识水平如何：1、丰富2、一般3、较少E2.3、发现事故隐患，你能否及时上报：1、能及时上报2、部分情况可以3、不清楚如何上报E3、自我保护能力E3.1、你是否有一定的自救知识：1、丰富2、一般3、基本没有E3.2、你是否有必要的体力及身体条件自我保护：1、能力强2、一般3、较弱E3.3、当伤害事件发生时你是否会恐慌：1、很镇静2、有点紧张3、非常紧张E3.4、遇到突发伤害事件时你的应变能力如何：1、能力强2、一般3、较弱E4、控制局面、减少伤害能力E4.1、您是否具备减少伤害损失的专业知识：1、专业知识强2、一般3、基本没有E4.2、您是否认为把自己处于危险中来减少伤害损失有必要：1、很有必要2、看具体情况3、自我保护最重要E4.3、你面对伤害事件是否有相关的应急能力：1、比较强2、一般3、差E4.4、您是否有协调各个相关部门的能力：1、比较强2、一般3、差E4.5、您是否有控制整个局面的能力：1、比较强2、一般3、差F、近期伤害情况F1、伤害基本情况F1.1、您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故。（请圈出三位）1、治安事件2、交通事故3、火灾4、中毒5、跌落、摔伤6、烧伤、烫伤7、钝/锐器伤8、溺水9、自杀10、酗酒11电击伤12动物袭击13医疗事件14、恐怖事件15引发疾病猝死16、管道破裂17、其他F1.2、您对社区存在的安全问题和改进措施还有什么建议：F1.3、在过去的一年里您是否受过伤害：1、是，次数（）2、否3、不记得如没有发生过伤害，调查结束，如有请继续。【G伤害事件的具体情况】伤害具体类型：1、非故意伤害：（1）交通伤（2）跌倒/坠落伤（3）刀或锐器伤（4）烧、烫伤（5）溺水（6）中毒（7）动物伤（8）电击伤2、故意伤害：（1）自杀或自害（2）他杀或加害（3）虐待（4）打架/斗殴G1、非故意伤害G1.1、交通伤：G1.1.1、伤害发生时间：年月日G1.1.2、伤害发生地点：1、家中2、公共居住场所3、学校与公共场所4、体育和运动场所5、公路/街道6、贸易和服务场所7、工业和建筑场所8、农场/农田9、不清楚10、其他G1.1.3、伤害发生时活动：1、体育活动2、休闲活动3、有偿工作4、家务学习5、乘驾交通工具6、不清楚G1.1.4、致伤车辆：1、汽车2、自行车3、摩托车4、其他车辆G1.1.5、受伤形式：1、驾车2、骑自行车3、骑摩托车4、走路5、乘客6、其他G1.1.6、是否佩戴头盔或安全带：1、是2、否3、拒绝回答4、不记得G1.1.7、主要受伤部位：1、头部2、颈部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、髋和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部腹部/下背/腰椎和盆骨G1.1.8、伤害的性质：1、骨折2、浅表损伤3、开放性伤口4、脱位/扭伤和劳损5、神经和脊髓伤6、血管损伤7、肌肉和肌腱损伤8、挤压伤9、创伤性切断10、内部器官损伤11、其他G1.1.9、受伤程度：1、轻度2、中度3、重度4、死亡G1.1.10、受伤后：1、住院2、医院诊治3、私人诊所诊治4、自行处理5、没有处理G1.1.11、伤缺勤（缺课）天数：天G1.1.12、目前情况：1、安全恢复2、还有疼痛3、活动受限4、失去功能G1.2、跌倒/坠落伤G1.2.1、伤害发生的时间：年月日G1.2.2、伤害发生地点：1、家中2、公共居住场所3、学校与公共场所4、体育和运动场所5、公路/街道6、贸易和服务场所7、工业和建筑场所8、农场/农田9、山上10、不清楚11、其他G1.2.3、伤害发生时活动：1、体育活动2、休闲活动3、有偿工作4、家务学习5、乘驾交通工具6、上下楼梯7、不清楚8、其他G1.2.4、主要受伤部位：1、头部2、颈部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、髋和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部10、腹部/下背/腰椎和盆骨G1.2.5、伤害的性质：1、骨折2、浅表损伤3、开放性伤口4、脱位/扭伤和劳损5、神经和脊髓伤6、血管损伤7、肌肉和肌腱损伤8、挤压伤9、创伤性切断10、内部器官损伤11、其他G1.2.6、受伤程度：1、轻度2、中度3、重度4、死亡G1.2.7、受伤后：1、住院2、医院诊治3、私人诊所诊治4、自行处理5、没有处理G1.2.8、伤缺勤（缺课）天数：天G1.2.9、目前情况：1、安全恢复2、还有疼痛3、活动受限4、失去功能G1.3、钝或锐器伤：G1.3.1、伤害发生的时间：年月日G1.3.2、伤害发生地点：1、家中2、公共居住场所3、学校与公共场所4、体育和运动场所5、公路/街道6、贸易和服务场所7、工业和建筑场所8、农场/农田9、山上10、不清楚11、其他G1.3.3、伤害发生时活动：1、体育活动2、休闲活动3、有偿工作4、家务学习5、乘驾交通工具6、上下楼梯7、不清楚8、其他G1.3.4、致伤物：G1.3.5、主要受伤部位：1、头部2、颈部3、肩和上臂4、肘和前臂5、腕和手6、髋和大腿7、膝和小腿8、踝和足9、胸部10、腹部/下背/腰椎和盆骨11、全身多处12、其他G1.3.6、伤害的性质：1、骨折2、浅表损伤3、开放性伤口4、脱位/扭伤和劳损5、神经和脊髓伤6、血管损伤7、肌肉和肌腱损伤8、挤压伤9、创伤性切断10、内部器官损伤11、其他G1.3.7、受伤程度：1