安全管理与监察31事故调查及处理--MORT

第三章事故调查与分析张亚伟Page2管理疏忽与危险树（MORT）MORT(TheManagementOversightandRiskTree）：是按一定顺序和逻辑方法分析安全管理系统的逻辑树，并且是确定整个系统风险，进行系统安全分析评价的方法。其重点是分析造成伤亡事故的管理缺陷的原因。它对于事故调查及发现可能使事故发生、发展的管理上的疏忽、失误和缺陷具有特别重要的价值。对企业安全管理系统的评价、管理缺陷的改进有相当重要的作用。Page31.MORT分析的意义有助于管理水平的提高。在安全检查中查出的新的事故隐患，计入MORT逻辑图中相应的位置；通过安全整改措施，可以消去MORT中一些基本因素。在安全管理中运用MORT可以降低事故风险、防止管理失效和差错；分析和评价事故风险对安全管理水平的影响；对安全措施和风险控制方法实现最优化。Page42.MORT分析的产生上世纪七十年代初，为改善美国事故率徘徊不降的局面，美国国家安全协会等有关部门决心寻求一种将系统安全技术应用于事故预防、控制的现代化安全分析评价方法。后由美国能源开发总署提供资金，由曾任美国安全协会主席的W.G.Joshson组织开发了MORT分析方法。该方法系统地结合了当时最先进的安全理论和方法，并借鉴了事故树分析方法，以一张逻辑树图把整个安全管理系统各有关部门逻辑地联系在一起，形成了一整套全面分析、调查、预防和控制事故及评价安全管理系统的理论和方法，它从1971年问世以来，经不断发展和完善，现已经成为包括许多问题、众多基本事件和判断准则的逻辑树图。1974年美国系统安全开发中心成立以后,对其进行了进一步的研究和推广，并在应用中得到了明显的效果。Page5管理疏忽与危险树（MORT）安全系统的6个主要部分：管理决策、危险分析、信息收集、参与和反馈、工作流程及性能检测。形成的是一个包含反馈——控制——调整的不断改善的动态系统。此动态系统的主要目的就是将系统中所有可识别的危险事件发生的可能性和严重性都控制在可接受的水平上。安全系统的主要作用是，找出影响危险定性分析和安全决策实施的主要因素；正确预测系统的变化过程，确定危险分析过程是否恰当、合适；确定监控系统能否充分保证系统按计划运行及运行是否恰当。Page6管理疏忽与危险树（MORT）MORT中的一些重要概念。主要加入了安全系统的概念利用系统的目的、要求、现有资源等有关条件，建立起安全系统本身的目标，制定有关政策，建立组织机构，制订发展规划。利用基层管理部门对人、物和生产过程按管理决策实施的过程系统监测就是及时将系统输出与目标相比较，及时发现偏差，及时反馈给有关职能部门。信息收集的三个功能：测量目标达到的程度，指出需要的变化及指出变化的方法。“参与和反馈”采用奖励、奖惩等手段，鼓励和支持正确行为，反对和制止不良行为。利用一系列安全分析方法，对系统的输出结果进行全面、系统的评价和分析，并提出建设性意见，供管理决策等有关部门参考。Page7管理疏忽与危险树（MORT）满意的安全系统应符合如下标准：1.能够控制因变化、失误而引起伤害、损害的能量转换中的一系列潜在危险。2.利用丰富的知识和实践建立一套可行的科学方法来识别危险及设计适当的控制方案，并把危害人的行为、失误和疏忽减少到最低水平。3.比较分析所有可选择的措施，从中选出最佳的实行方案。4.形成一个统一体，使安全工作被系统地定义、测量、分析和改善。Page83.MORT分析的目的MORT的分析目的主要有如下四个方面：l)预防因管理疏忽、失误和管理系统缺陷而导致的事故；2)评价现有的安全管理系统，分析和确定事故因素，把剩余危险安排在适当的管理阶段；3)优化分配各有关因素，以有利于安全计划和危险管理；4)对已发生的事故进行全面细致的调查分析，探求事故发生过程，澄清事故发生原因，为进行事后处理决策提供依据。Page94.MORT的使用基于上述目的，MORT一般使用在以下三种场所：l)事故发生后，对事故发生的原因从管理的角度进行全面的调查分析；2)对安全管理系统进行全面分析和评价，防止事故发生；3)假定某些问题存在，通过MORT找出解决该问题的最佳手段和方法。二、MORT的分析过程查找参照标准一般问题基础原因评价判断Page10三、MORT结构及使用MORT是事先设计出来的一种系统化了的逻辑树。要用一些特定的符号表述各种事件。1.MORT符号MORT符号与事故树中使用的类似,以下将FTA中没有的做一简单介绍。Page112.MORT结构在MORT逻辑树里，顶端是一起事故可能引起的严重结果，与其并列之处，用虚线连接着对不希望事件前景的估计，顶端下部有3个主要分支。S/MRSMPage12管理疏忽与危险树（MORT）MORT的符号及其定义（p83）图中主要包括三个分枝：S分枝（左侧）、M分枝（中间）、R分枝（右侧）。S分枝主要分析管理上的疏忽和失误，即导致事故的真正原因是什么，主要应用于事故调查。M分枝则注重管理系统缺陷，即疏忽、失误产生的深层次原因，主要适用于对安全管理系统进行评价，注重根本原因而不是仅关注表面现象，对真正提高安全管理系统的水平将会起到很好的作用。R分枝是MORT的创新所在。摒弃了一些传统的管理观点，从而重新给管理了一些新的思想。Page13S因素与M因素是有区别的，在评价S分枝时，分析人员应将事故发生的过程着重加以考虑。评价Ｍ分枝时，则应立足于整体管理系统概念上。R分枝为假定风险分枝，是在评价后被系统所接受的事故发生的危险性，该分枝主要分为三种类型：①发生频率和后果都是可以接受的。②后果严重但技术上无法消除。③控制危险的代价太大而不得不接受的。Page143.MORT的使用使用MORT时，关键是从具体事故损失或潜在事故损失问题的实际着手，逐个因素地审查MORT图，找出与事故有关的因素，找出系统缺陷的因素，找出系统良好的因素，找出需要更多信息才能做出判断的因素，并假定危险因素移入R分枝中,即可得出有关的结论，以综合评价安全管理系统的水平。假定风险事件被转移到MORT的失误分支R中,这些事件引起的风险是在一定的管理水平下经过分析后不被接受的。失误和疏忽的主分支由“与”门连接着特殊控制因素(S分支)和管理系统因素(M分支)。它表示特殊控制因素发生异常状况，再加上管理系统的因素欠佳，就会导致失误和疏忽，从而演变成事故。Page151)S分支在Ｓ分支中，研究可能导致事故的各种管理疏忽和漏洞，即在特殊控制因素下面，是事故和事后处理欠佳两个事件。事后处理欠佳是指出现初始事件后，防止事故扩大的一系列措施中存在的疏忽，如防火、急救、医疗等设施的不完善。事故的发生是由以下三个事件引起的：①不希望的能量流动引起的偶然事件；②防护设施欠佳；③人或物在能量通道上。Page162)M分支该分支罗列一般的管理因素，可能是明显的故障，也可能是管理系统缺陷，是直接或间接促进事故发生的一般管理系统问题。在M分支中,三个主要的原因事件：①政策欠佳；②政策实施欠佳；③风险评价系统欠佳。3)R分支该分支是可能导致事故的具体表现形式。所谓可能导致的危险是指一些已知其存在，但还无有效措施足以控制其发生的危险。把这些危险因素列在树图里，有助于提醒人们注意。Page17Page183.MORT的使用某实例的主干MORT图，如下图所示。Page19管理疏忽与危险树（MORT）MORT的应用目的和用途1.预防管理撒谎那个的疏忽、失误和管理系统的缺陷有关的事故，为消除潜在的事故做指导。2.评价现有的安全管理系统，分析和确定事故因素，把剩余危险安排在适当的管理阶段，以便采取相适应的措施。3.优化分配各有关因素，以有利于安全计划和危险管理。4.对已发生的事故进行全面细致的调查分析，探求事故发生的过程，澄清事故发生的原因，为进行事后处理、决策提供依据。Page20管理疏忽与危险树（MORT）MORT的使用类型1.事故发生后，对事故发生的原因进行全面调查和分析。2.对安全管理系统进行全面的分析和评价，找出有关缺陷，防止事故的发生。3.假定某些问题存在，通过MORT方法找出解决问题的最佳手段和方法。Page21管理疏忽与危险树（MORT）优缺点：MORT比较适合应用于管理水平较高、安全要求较高的大型企业或系统（杜邦公司），不过由于其里面涉及的内容不但多，而且很广泛，很多内容都是依据美国的法规和标准而设，对于我们国家来说有很多地方难以推广应用。我们国家的一些学者和专家对其进行改造和删减，使其能够在我国使用，借此提高我国安全管理水平，降低事故率。Page22事故处理与事故调查报告伤亡事故的处理与结案。三不放过原则：事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没制定出防范措施不放过。1.事故处理结案程序。伤亡事故处理工作应当在事故发生后60d内结案，特殊情况不得超过120d。其处理结案程序由事故的严重程度而异。2.事故结案类型。分为责任事故、非责任事故和破坏事故。3.责任事故的处理。追究领导的责任、追究肇事者或有关人员的责任、重罚的条件。Page23事故处理与事故调查报告事故调查报告：事故调查报告是事故调查分析研究成果的文字归纳和总结，其结论对事故处理及事故预防都起着非常重要的作用。写作要求：1）深入调查，掌握大量的具体材料。2）反映全面，揭示本质，不做表面或片面文章。3）善于选用和安排材料，力求内容精炼，富有吸引力。事故调查报告的格式：标题、正文和附件。正文一般可分为前言、主题和结尾三部分。Page24事故处理与事故调查报告事故资料归档：事故资料归档是伤亡事故处理的最后一个环节。事故档案是记载事故的发生、调查、登记、处理全过程的全部文字材料的总和。Page25一、核心知识点事故调查的目的及意义，事故调查的准备，事故调查的基本步骤、事故分析与验证、管理疏忽与危险树、事故处理与事故调查报告。二、教学基本要求【了解】1、事故调查与安全管理、事故调查的目的；2、事故调查计划，事故调查的物质准备；3、MORT的产生与发展、MORT的重要概念、MORT的使用方法【掌握】1、事故调查的对象；2、事故调查组的组成；3、事故调查的基本步骤；4、事故的现场分析、事故的事后验证；5、伤亡事故的处理与结案、事故资料的归档【重点掌握】1、事故报告的规定；2、事故调查报告的编写三、思考与练习关注《生产安全事故报告和调查处理条例》对事故报告及调查处理的最新规定。第三章小结