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对医疗安全管理和医疗纠纷处理的重新认识第一部分：基本观念上的重新思考一、重新认识医疗纠纷的现状和成因（一）远期趋势医学的发展导致医疗技术的自身安全性呈现下降趋势从远期看医疗不良事件呈增长趋势，可能导致医疗纠纷表现上升趋势提示：客观看待医患矛盾，“零投诉”、“零事故”是不现实的一、重新认识医疗纠纷的现状和成因（二）中期趋势目前中国社会人与人之间信任度不正常地降低，是社会转型期的特有现象从中期看随着不正常现象的好转，社会信任度的提高，医疗矛盾表现下降趋势提示：医患矛盾的缓解是有希望的一、重新认识医疗纠纷的现状和成因（三）短期趋势法律环境和社会环境的改变促使长期被压抑的医患矛盾集中爆发，呈弓形曲线目前可能已经接近峰顶，一度升高后可能会逐渐下降提示：目前应当从管理上有所作为，减少医疗纠纷的数量和激烈程度二、重新审视医疗事故、医疗过错、医疗赔偿的关系对医疗事故概念和分级标准的重新认识对医疗过错的准确认识对医疗赔偿的正确认识对医疗行为特殊性的根本认识（一）对医疗事故概念和分级标准的重新认识当前医疗事故概念呈现混乱状态，有民事和行政理解上的差异《医疗事故处理条例》所定义的事故概念在现实中被行政规章所否定，造成医院无所适从医疗事故现行分级标准无论从民事或者行政责任上都无法体现其价值提示：目前是重新建立医事法律基本法律体系的时候了（二）对医疗过错的准确认识医疗过错与民法上的过错概念没有本质区别但在过错认定标准上存在相当的复杂性（但无论如何不能以结果作为判断标准）在过错认定程序上存在不同的认定系统提示：医疗事故与医疗过错鉴定标准的统一是解决问题的关键（三）对医疗赔偿的正确认识目前的医疗损害赔偿标准呈现多轨制的混乱局面，导致赔偿诉讼畸形化医疗赔偿标准应当统一，应当区别于其他民事赔偿（四）对医疗行为特殊性的根本认识医疗行为的特殊并不体现在所谓福利性、技术复杂不确定性等等医疗行为特殊的根本原因是由于医学产品中“不合格产品”占越来越多的比重由此可以解释为什么医疗纠纷处理不适用消费者权益保护法第二部分：具体做法上的重新认识正确把握医疗安全管理的方向寻求质量提高和安全保障的平衡现状一方面孤立地强调医疗安全，停留在口号层面或者目标设定层面另一方面孤立地强调发展，用各种指标的提示体现政绩没有意识到学科发展与安全保障是矛盾和统一的关系解决根据医院实际，寻求发展与安全的平衡点发展是硬道理，不能因为对纠纷的恐惧就停滞学科发展建设在学科发展中医疗安全是必须考虑的因素，盲目冒进只能“欲速则不达”医疗管理部门应当起到校正器的作用，准入是一个工具医疗效果是最终的衡量标准措施倡导病人安全文化，让科主任级别的临床管理者意识到安全的价值把主要管理资源用在系统误差的改进而不是对责任人的追究建立医疗不良事件非惩罚性自愿报告制度和信息反馈制度（倡议：建立医院间的医疗不良事件信息通报和讨论平台，内部交流刊物）关口前移，利用针对医疗隐患的“警示措施”来减少“处罚措施”关注中国医院协会《2007年患者安全目标》1提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度2提高病房与门诊用药的安全性3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4建立临床实验室“危急值”报告制5严格防止手术患者、部位及术式错误的发生6严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范7防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8鼓励主动报告医疗不良事件正确对待医疗法律环境的变化提升医疗纠纷处理的实际效果现状医疗界对目前的法律环境普遍不满医疗界更愿意对法律环境做情绪上的不满表达而不是理性思考解决加强对法律的理解和与法律界的沟通不做无谓的呐喊，多做有实效的努力措施正确对待和应对举证责任倒置对医疗界的影响正确处理和司法鉴定机构的关系（避免一味排斥）医疗诉讼案件中根据具体情况合理选择诉讼案由和鉴定机构医疗事故鉴定与司法鉴定的比较1、组织的严谨性医疗事故鉴定优于司法鉴定2、结论的法律适用性司法鉴定优于医疗事故鉴定3、结论的倾向性司法鉴定的过错率高于医疗事故鉴定的事故率4、过程的繁冗度医疗事故鉴定程序更冗长5、结论的可干预性司法鉴定占优6、对医方有利与否视情况而定适合选择医疗事故鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误面临高额赔偿而希望避免可责难性有限，不担心媒体的关注不担心对医院和个人的行政处罚第二种情况完全没有医疗失误存在需要有某种结论澄清别人的误解第三种情况有失误存在，但一般认为不是医疗事故患方有可能在鉴定后接受一个较低的赔偿额适合选择司法鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误出于规避行政处罚、保护当事医生或者医院声誉的考虑不希望定性为“事故”可以接受较高的赔偿数额第二种情况没有医疗失误存在希望快速解决问题，不希望连绵累诉第三种情况有失误存在，有被定为医疗事故的风险不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了结案件两种赔偿计算方式的差距不大或者可以接受较高的赔偿额关注医疗事故处理条例的修订医患双方权利义务的清晰化医疗事故可能被医疗过错的概念代替医疗损害赔偿标准可能会统一，介于条例和解释之间病历复印可能不再区分主观资料和客观资料尸检的提出程序可能会做出改进第三部分：医疗纠纷发展的新趋势一、医疗资质问题愈发重要（一）院内无执业资格医生行医问题急待解决从未取得资格证书的长学制医学生可能取得资格证书的在读硕士、博士研究生在住院医师培养基地工作的住院医生从事工作第1—2年尚未拿到执业证书的住院医师（二）超范围行医的问题需引起重视超范围行医的问题属于法律制定上的考虑不周，临床界限不清，有可能授人以柄（三）多地点执业问题仍然存在法律制定需要考虑中国的现实情况二、病历书写问题成为关键病历文书从纯粹医学文书向医学法律文书转变所带来的问题1、病历保管难度和病历丢失风险增加2、病历的对内公开性和对外保密性3、病历书写习惯必须改变4、病历文书的内容需要更新5、病历复制的权利和时间问题6、病历作为医学思维训练手段时必须考虑其作为法律证据的严肃性病历书写中常出现的问题1、病历中关键内容的杜撰和改写2、病历的盲目“整理”3、病历内容的内在矛盾4、病历中存在的大量笔误5、病历内容的缺失三、知情同意纠纷将快速增加什么是“知情决定权”从民事侵权法角度知情决定权＝知情权＋决定权知情是前提，是为了决定所做的准备决定是目的，是在知情基础上的抉择为什么不是“知情同意权”从民事侵权角度讨论何谓“同意权”？“同意权”的真正涵义是希望享有“决定权”之全部权利的同时不承担“决定权”所带来的任何义务法律上只存在“知情权”和“决定权”，联合构成“知情决定权”手术同意书理解上的问题对《手术同意书》的法律认识的两大误区1.《手术同意书》是手术风险和责任由医生转移给病人的证明法律冲突：法定责任不能协议免除2.《手术同意书》是医患双方之间的合同法律冲突：合同法第53条的规定结果：使《手术同意书》在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险手术同意书改进上的尝试1、名称上使用《手术知情决定书》或者《手术志愿书》更为妥当2、内容上由风险告知和决定权行使两部分组成3、风险告知部分要告知做手术的风险，也要告知不做手术的风险4、决定权行使部分要有决定手术授权委托的部分，也要有拒绝手术声明的部分5、注意签字人的问题医院在知情同意方面应当采取的具体措施强调知情决定的法律价值，使医务人员对知情决定的法律风险有充分认识改进和补充知情决定文书更重要的是医务人员要表现出对患者关怀理解上的权利尊重，要强调医患之间内在的心理沟通，避免只注意文书签字不重视患方感受的情形四、病人医疗以外的安全保障问题值得重视非医疗因素的病人在医院内受伤害案例呈增加趋势（1）身体伤害（2）精神伤害非医疗因素的病人伤害案件法律风险并不低非医疗因素的病人伤害案件赔偿标准一定是采用一般民事赔偿标准而非事故条例的特定标准非医疗因素的病人伤害案件往往适用合同违约赔偿而不是侵权赔偿非医疗因素的病人伤害案件有可能不以医院存在过错为前提各种“监护病房”的责任远高于一般病区无或限止行为能力人的监护责任问题综合医院儿科病房的管理问题综合医院收治伴有精神病的患者的问题第四部分医患沟通决定成败什么是医患沟通?!医患之间到底沟通什么医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感沟通目的不是落实责任，而是增加信任度就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗需求的一部分就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚是医疗服务的一部分沟通的地位和价值希伯克拉底认为：医生有三大法宝——语言，药物，手术刀《福冈宣言》称：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应当看作与技术缺陷一样是无能的表现《牛津大辞典》把医学定义为：MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease如何学会沟通沟通是一种能力，而不是本能沟通能力不能简单理解为态度和责任心医生的沟通能力并不是天生具备，而是必须经过后天培养医学教育阶段和临床实践阶段都需要进行医患沟通的专门教育和培训医患沟通的具体内容（一）医生在医患关系中的自我定位医生应当有一种温雅雍容的“贵族”心态医生要在展现权威感的基础上表现和蔼可亲医生应当与患者保持一定的距离，同时让患者感受到他在尽力缩小这个距离医患沟通的具体内容（二）语言是最主要的沟通工具逻辑清晰、思路流畅是基本前提医患交流语言要与日常生活语言有所区别医学用语的使用应介于病人似懂非懂之间要让病人和家属感受到医生尽可能使用通俗易懂语言的努力医患沟通的具体内容（三）副语言同样重要语调、语速、重音强调点等构成副语言副语言首先要体现尊重（绝对禁忌藐视）副语言其次要体现关切（绝对禁忌漠视）副语言还要表现出医生的镇定和胸有成竹医患沟通的具体内容（四）非语言因素不可忽视医生必须保持白领人士的外表交流时的朝向和眼神最为关键表情和蔼，避免过度严肃或嬉笑避免不雅的姿势和运动医患沟通要达到的目标【初级目标】医患之间沟通顺畅，相安无事【中级目标】医患之间建立信赖关系乃至友谊【高级目标】医生在患者心目中树立自己的人格魅力谢谢！