安全管理学第十一章事故调查与处理

SafetyManagement安全管理学第十一章事故调查与处理2019/10/1安全管理学2目录调查的准备11.1调查基本步骤11.2事故分析与验证11.3事故处理与调查报告11.42019/10/1安全管理学311.1调查的准备11.1.1准备工作平时和调查前的准备工作现场的准备工作调查人员应根据现场调查工作的需要学习有关的知识及现场勘察和物证鉴定的新方法和新成果，此外，还要努力提高绘图、照相、录像等专业技能。配备必要的勘察工具、防护用品。车辆和通信联络工具也要保证处于完好状态。（1）事故调查组（2）现场询问（3）勘察器材（4）排除险情去11.1.22019/10/1安全管理学4（1）事故调查组（已掌握）11.1事故调查组的组成返回2019/10/1安全管理学5（2）现场询问①可能的事故初始事件、事故源。②事故发生、发展的过程。③现场有什么危险情况，如高压电源线落地、泄漏可燃气体、建筑物有倒塌危险等。④索取建筑物原来的图纸、设备目录、说明书等。⑤了解事故现场保护情况，事故时的气象情况。返回2019/10/1安全管理学6（3）勘察器材常用的有勘察箱、照相器材、绘图器材、清理工具、提取痕迹物证的仪器和工具、检验仪器等。（4）排除险情排除事故现场中潜在的可能对调查人员造成人身危害的险情，保证现场勘察安全、顺利地进行。返回2019/10/1安全管理学7(2)11.1.2调查原则(1)事故是可以调查清楚的，这是调查事故最基本的原则。事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面不应与事故有直接厉害关系。调查事故应实事求是，以客观事实为根据。(4)(3)坚持做到“四不放过”的原则2019/10/1安全管理学811.1.3现场调查项目现场调查项目（1）现场处理（2）收集物证（3）现场记录（4）绘制事故图（5）证人取证（6）现场取证去11.22019/10/1安全管理学9在事故调查分析没有形成结论以前，要注意保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态等。当进入现场或作模拟试验需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志，同时要采用照相或摄像，将可能被清除或践踏的痕迹记录下来，以保证现场勘察调查能获得完整的事故信息内容。（1）现场处理（2）收集物证对损坏的物体、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注名时间、地点、管理者；所有物体应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全保护措施。返回2019/10/1安全管理学10应做好以下方面的拍照：①方位拍照，要能反映事故现场在周围环境中的位置；②全面拍照，要能反映事故现场各部分之间的联系；③中心拍照，反映事故现场中心情况；④细目拍照，解释事故直接原因的痕迹物、致害物等；⑤人体拍照，反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位。（3）现场记录（4）绘制事故图根据事故类别和规模以及调查工作的需要，绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图返回2019/10/1安全管理学11尽快搜集证人口述材料，然后对人证材料的真实性考证，听取单位领导和群众意见。（5）证人取证（6）现场取证①与事故鉴别、记录有关的材料②事故发生的有关事实材料返回2019/10/1安全管理学12案例1：余杭市仇山磁土矿井下发生透水事故结果2019/10/1安全管理学13问题：•1、根据《企业职工伤亡事故分类标准》，按事故发生的原因指出这次事故的类别？•2、在事故统计中，这起事故应该统计在（）中？A、煤矿事故，B、非煤矿事故，C、非矿山事故•3、若该事故在救援过程中所造成的损失为28万元，则整个事故的损失为多少万元？损失工作日为多少？•4、按《生产安全事故报告和调查处理条例》指出该事故属于什么事故等级？2019/10/1安全管理学145.2机电类事故调查—按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》执行•案例2：设备检修人员死亡事故某铸造车间，4人检修大型混砂机，请来电工甲配合。电工甲按下停车按钮停止混砂机电源接触器，并用小竹片清洁按钮。电工甲失手误合刀开关，混砂机启动。4名检修人员中，1人正准备进入混砂机，急忙缩腿幸免受伤。另3人已经进入混砂机内，结果：1人跳起抓住横梁，幸免于难；1人多处骨折，当日死亡；1人内脏破裂，次日死亡。调查发现，原配电方式的设计不符合安全要求，留有严重的隐患。在分路接触器的上方应装有分路刀闸开关，以便检修时隔离电源。电工甲严重缺乏安全意识，即使在原配电方式情况下，如停接触器后拔下控制回路的保险(熔断器)，混砂机也不会突然起动。再者，像这样的检修工作，应严格执行停电制度、监护制度等保证检修安全的制度。2019/10/1安全管理学15问题：一、单项选择题1．低压刀闸开关与接触器串联安装时，停电操作的顺序是（）。A．先停接触器，后拉开刀闸开关B．先拉开刀闸开关，后停接触器C．同时停接触器和拉开刀闸开关D．无先后顺序，无要求2．下列()种低压开关电器有明显可见的断开点。A．交流接触器B．低压断路器C．刀闸开关D．万能转换开关答案：A、C、2019/10/1安全管理学16二、多项选择题1．电动机在下列()情况下将会产生危险温度。A.绕组相间短路B．三相电源线断一相C．三相电源线断两相D．严重过载E．外风扇损坏2．下列电器中的()属于保护电器。A．交流接触器B．直流接触器C．热继电器D．熔断器E．过电流脱扣器3．下列()是防爆型电气设备。A．隔爆型B．增安型C．防尘型D．本质安全型E．保护型1．A、B、D、E2．C、D、E3．A、B、D2019/10/1安全管理学175.3化工类事故调查按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》执行案例3、某化工股份有限公司是省属国有企业，各级机构健全。某日16时22分，公司所属4PE装置在停车检修过程中，操作工对V-306（排料回收槽）进行工艺处理，打开V-306放料阀，排放粉料。操作人员见排出的粉料与往常不同，有烟雾状气体出现，便立即关闭了放料阀。因排出物中夹带三乙基铝和丙烷等可燃气体，瞬间三乙基铝遇空气后自燃，造成排出物中的可燃气体闪燃，使在距出料口下风侧20m处工作的某建设公司2名检修工甲、乙被烧伤。经医院诊断，甲需要休息3个月，乙需要休息1年，才能正常上班。2019/10/1安全管理学18问题？•1．请问这起事故应该由谁组织调查，哪些人员参加事故调查？•参考答案按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，这是一起重伤事故，应该由企业负责人或其指定人员组织企业生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加事故调查组进行调查。•2．根据《企业职工伤亡事故分类标准》的规定，•甲、乙两名受伤者是否都为重伤？•参考答案甲为轻伤，乙为重伤。2019/10/1安全管理学195.4其它类事故调查及其相互比较•1、火灾事故调查规定；•2、特种设备调查规定；•3、铁路交通应急救援和调查处理条例；•4、民用航空器飞行事故调查规定。2019/10/1安全管理学2011.2调查基本步骤图11.2事故调查程序2019/10/1安全管理学2111.2.1事故现场处理事故现场处理（1）危险分析（2）现场营救（3）二次危害（4）保护现场去11.2.22019/10/1安全管理学22现场危险分析工作主要有观察现场全貌，分析是否有进一步危害产生的可能性及可能的控制措施，计划调查的实施过程，确定行动次序及考虑与有关人员合作、控制围观者及指挥志愿者等。（1）危险分析（2）现场营救最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地营救幸存者和保护财产。返回2019/10/1安全管理学23在现场危险分析的基础上，应对现场可能产生的进一步的伤害和破坏采取及时的行动，使二次事故造成的损失尽可能小。（3）二次危害（4）保护现场完成了抢险、抢救任务，保护了生命和财产之后，现场处理的主要工作就转移到了现场保护方面。这时事故调查人员将成为主角并应承担起主要的责任。返回2019/10/1安全管理学2411.2.2事故现场勘察•事故现场勘察的目的主要目的是为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析，可以判明发生事故的主、客观原因，为正确处理事故提供客观依据，因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键。•现场勘察的顺序和范围的确定现场勘察的顺序和范围应根据不同类型的事故现场来确定。因此，勘察人员到达现场后，首先要向事故当事人和目击者了解事故发生的情况和现场是否有变动。在勘察前，应巡视现场周围情况，对现场全貌有了概括的了解后，再确定现场勘察的范围和勘察的顺序2019/10/1安全管理学25•事故现场勘察主要关注的四个方面的信息事故现场勘察工作是一种信息处理技术。由于其主要关注四个方面的信息，即人（People）、部件（Part）、位置（Position）和文件（Paper），简称为4P技术。•勘察程序勘察程序（1）准备阶段（2）勘察阶段（3）材料整理阶段（4）结论（1）环境勘察（2）初步勘察（3）细项勘察（4）专项勘察2019/10/1安全管理学26图11.3勘察程序流程图2019/10/1安全管理学27•举例说明事故勘察的各阶段的勘查目的及主要勘查内容1）环境勘察环境勘察是调查人员在现场外围或周围对现场进行的巡视和视察，以便对整个现场获得一个总的概念。通过对现场环境进行勘察，可以发现、采取和判断痕迹及其它物证，核对与现场环境有关的陈述，在观察的基础上可以据此确定事故范围和勘察顺序，划定勘察范围。环境勘察并不是只（1）对事故现场周围环境的观察，它还包括（2）从外部向现场内部的观察。拔丝机械伤害事故现场2019/10/1安全管理学28（1）对事故现场外部的观察主要包括：①道路及墙外有无可疑人出入、车的痕迹。②现场周围的工业和民用烟囱的高度，与事故建筑物的距离，当时的风向，烟囱当时有无飞出火星现象，当时锅炉燃料及燃烧情况。③建构筑物周围通过的电源线路是否发生混触现象，以判定是否有短路、漏电等引起燃爆事故的可能。④建构筑物周围、地下的可燃性气体及易燃液体管道阀等情况，以判断有无泄漏的可能。⑤与现场相通的管道中有无可燃性蒸汽，以判断可燃性液体是否混入污水。⑥若发生雷击，应观察现场地形，现场最高物体与周围物体相对高度，可能的雷击点与事故范围之间的关系。2019/10/1安全管理学29（2）从周围向事故建构筑物观察①燃烧范围；②建构筑物的哪一部分破坏最严重；③建构筑物的倒塌方式和形式；④建构筑物的门窗上方和其他部分的损害情况；⑤建构筑物的门窗、阳台铁围栏变形情况，破碎玻璃散落方向，抛出物的分布等。环境勘察必须由现场勘察负责人率领所有参加实地勘察的人员，在现场周围进行巡视。观察的程序是先向外后向内，先看上后看下，先地面后地下，发现可疑痕迹与物证，及时拍照并可以将实物取下。2019/10/1安全管理学302）初步勘察初步勘察又称静态勘察，是指在不触动现场物体和不变物体原来位置的情况下所进行的一种勘察。初步勘察的目的是核定环境勘察的初步结论；结合当事人或有关人员提供事故前物体的位置、设备状况以及火源、热源、电源等情况进行印证性勘验；查清事故蔓延路线，确定事故发生部位。①现场有无纵火痕迹，如门窗破坏、物品移动情况等。②不同方向、不同高度、不同位置的燃烧终止线。③不同部位各种物质烧毁情况，同一物质不同方向的烧毁情况。④倒塌的部位、方向和形成倒塌的原因。⑤墙壁及设备烟熏火烤情况，烟迹位置及形状。⑥金属、玻璃、陶瓷制品变形溶化和破坏情况。⑦火源、热源的位置及状态。2019/10/1安全管理学313）细项勘察细项勘察，又称动态勘察，是指初步勘察过程中所发现的痕迹与物证，在不破坏的原则下，可以逐个仔细翻转移动地进行勘验和收集。细项勘察要对各组成部分及一些痕迹和物证进行更深入全面的研究，容许重新布置，容许变动某些物体的位置和勘察过程中所必须的其他操作。详细观察和研究事故现场有关物体的表面颜色、烟痕、裂纹、燃烧余烬、测量、记录有关物体的位置，进行细目照相、录像、录音、测量距离、确定大小、采用各种仪器、技术手段发现和收集痕迹和物证。2019/10/1安全管理学32细项勘察的主要内容①可燃物烧