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安全管理东北大学陈宝智以人为本安全发展第一章伤亡事故概论事故的基本概念事故是人（个人或集体）在实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件。事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。事故是一种违背人们意志的事件，人们不希望发生的事件。911恐怖袭击事故发生的随机性在一起事故发生之前，我们无法准确地预测什么时候、什么地方、什么人会发生什么样的事故。我们基本上是从事故学习事故。由于事故发生的不确定性，事故发生的不重复性和事故后残留的信息有限，使得我们认识事故原因、弄清事故发生的规律成为一件非常困难的事情。相应地，预防事故也是一件十分困难的事情。事故的基本概念根据事故发生后造成后果的情况，把事故划分为伤害事故、损坏事故、环境污染事故和未遂事故。既没有造成人员伤害也没有造成财物损坏和环境污染的事故叫做未遂事故或险肇事故。伤亡事故分类根据事故中人员受到伤害的严重程度，把伤亡事故分为：轻伤事故。重伤事故。因伤休工日数达到105天。死亡事故。根据致伤原因把伤亡事故划分为20类。序号事故类别注1物体打击指落物、滚石、捶击、碎裂、崩块、砸伤不包括爆炸引起的物体打击2车辆伤害包括挤、压、撞、颠覆等3机械伤害包括铰、碾、割、戳4起重伤害5触电包括雷击6淹溺7灼烫8火灾9高处坠落包括由高处落地和由平地落入地坑10坍塌11冒顶片帮12透水13放炮14火药爆炸生产、运输和储藏过程中的意外爆炸15瓦斯爆炸包括煤尘爆炸16锅炉爆炸17压力容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒息20其他生产安全事故分级特别重大事故：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。事故发生状况年份各类事故万人工矿事故万人特大事故起特别重大事故,起200011.81.2812214200113.11.2614016200213.91.49128200313.61.7312914200413.613114200512.71.5913417200611.31.44957第二章事故致因理论事故致因理论什么是事故？事故为什么发生？事故是怎样发生的？怎样防止事故发生？事故致因理论是生产力发展水平的产物在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题不同，特别是随着生产方式的变化，人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。第一节早期事故致因理论一、事故频发倾向论1919年H.GreenwoodH.H.woods:工厂中具有事故频发倾向的少数工人，是工业事故发生的主要原因。事故频发倾向：个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向对策:筛选二、海因里希“工业安全公理”1，工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为或（和）机械、物质（统称为物）的不安全状态。2，人的不安全行为是大多数工业事故的原因。海因里希的“工业安全公理”3，由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物方面的危险。4，在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。比例1:29:300根据事故统计，同一个人发生的330起同种事故中，300起没有造成伤害，29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害。事故发生后，严重伤害只是极少数，大量的情况不会造成伤害。事故后果具有随机性。防止伤害应该从防止事故做起；防止事故应该从防止人的不安全行为和物的不安全状态做起。人们产生侥幸心理的客观原因。海因里希的“工业安全公理”5，人员产生不安全行为的主要原因有不正确的态度缺乏知识或操作不熟练身体状况不佳物的不安全状态及不良的物理环境这些原因因素是采取预防不安全行为产生措施的依据。海因里希的“工业安全公理”6，防止工业事故的四种有效的方法是工程技术方面的改进对人员进行说服、教育人员调整惩戒预防事故的3E原则Engineering---工程技术。通过工程技术方面的改进，消除生产中的不安全因素，改善劳动条件，实现本质安全。Education---教育。通过安全教育，端正职工的安全态度，提高职工的安全知识和安全技能。Enforcement---强制。利用规章制度，法律等手段强制人们实行安全行为。海因里希的“工业安全公理”7，防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。8，企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。海因里希的“工业安全公理”9，专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有影响。10，除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力：安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低；事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。第二节事故因果连锁论事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁的概念，认为事故是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果以事故为中心事故的后果是伤害事故的原因有3个层次直接原因间接原因基本原因基本原因间接原因直接原因事故伤害一、海因里希的事故因果连锁论海因里希的事故因果连锁论企业安全工作的中心是消除人的不安全行为和物的不安全状态。不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。·违章操作·违章指挥·违反劳动纪律不安全状态：事故隐患二、轨迹交叉论在事故发展进程中，人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间。即，人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。轨迹交叉论人的因素遗传、环境、管理缺陷不安全行为事故伤害设计、制造缺陷不安全状态物的因素三、人与物海因里希调查了美国的75000起工业伤害事故发现占总数98%的事故是可以预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。人与物88%10%人的不安全行为？W.G.Johnson:许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。W.Hammer:如果现在重新审查海因里希当年的数据，在88%的由于人的不安全行为造成的事故当中，恐怕有许多是操作者之外其他人员的失误间接造成的。根据美国宾西法尼亚1967年的工业伤害事故数据，只有26%的事故是由于工人的不注意引起的。人失误人失误：人的行为明显偏离预定的，要求的，或希望的标准，人的行为的结果超出了某种可接受的界限，其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响。人的行为的差错。不安全行为是人失误的特例。人失误的性质人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误率。工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。人是容易犯错误的动物！人失误是不可避免的！本质安全Inherentsafety20世纪六、七十年代以后，在国外的安全工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全，而先进的科学技术和经济条件为此提供了技术手段和物质基础。人们把机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。第三节能量意外释放论能量意外释放论吉布森、哈登：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。麦克法兰特：…所有的伤害都是因为1）接触了超过机体组织抵抗力的某种形式的过量的能量；2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。能量意外释放论事故发生时，在意外释放的能量作用下人体能否受到伤害，以及伤害的严重程度如何，取决于作用于人体的能量的大小、能量的集中程度，人体接触能量的部位，能量作用的时间和频率等。能量意外释放论阐明了伤害事故发生的物理本质指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，以及不同形式能量的相互作用，防止发生能量的意外释放安全管理的实质是管理能量、控制能量。第四节管理失误论管理失误论法约尔：管理机能包括计划、组织、指挥、协调和控制管理者应该充分发挥管理机能中的控制机能，有效地控制危险源防止事故发生。一.博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁人的不安全行为和物的不安全状态作为事故的直接原因故然重要，然而它们只不过是背后深层原因的反映，事故的根本原因是管理方面的缺陷。预防事故应该从加强管理入手。安全工作的核心是发挥管理机能（计划、组织、指挥、协调、控制）中的控制机能，控制人的、物的不安全因素。在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。二.亚当斯的事故因果连锁管理体系管理失误现场失误事故伤害损坏目标组织机能领导者决策错误或没做决策政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态亚当斯的事故因果连锁管理失误的发生主要是由于管理体系方面的问题。管理体系的问题主要表现在管理目标、组织和机能方面。管理体系反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。三、组织失误论人失误不安全行为多重防御缺陷——组织失误瑞士奶酪模型组织失误论Woods：组织和人员失误是由于应对复杂局面的适应性问题，事故是由于面对生产压力和变化防范措施受侵蚀而发生的。Rasmussen：重大事故通常不是因为各种失误的巧合而是在剧烈的竞争环境中组织行为系统地退化了到安全的边缘。ErikHollnagel：弹性工程。事故经营亏损的界限个人承受工作压力的界限规定的安全操作界限实际的安全界限(不可见)拉斯姆逊模型北川彻三的事故因果连锁学校教育原因社会的原因历史的原因技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因不安全行为不安全状态事故伤害政府制定规范、标准机构公司管理职工工作和危险工艺法律、法规审查、事故分析规范、标准事故报告方针运行评审计划记录、工作报告行为观察、数据事件链根本原因原因链事故能量释放事故能量流被害控制能量屏蔽公众复杂社会-技术系统模型Rasmussen：技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的社会系统。第五节系统安全系统安全产生背景复杂巨系统的安全性受到关注设备、工艺、产品越来越复杂构成系统的元素数量多、相互关系复杂涉及的能量非常大微小的差错导致重大事故系统安全问题武器系统：1969年美国MIL-STD-882《系统安全大纲要求》核电站系统：1975年《美国商用核电站事故危险性评价》石油化工系统：1976～1978年英国对坎维石化工业进行概率危险性评价产品安全问题美国1972年涉及产品安全的投诉案件超过50万起。1972年美国于通过了产品责任法。制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。我国的《产品质量法》中有产品安全的条款。一、系统安全在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程程度。1、危险源及危险性系统中存在的危险源（Hazard）是事故发生的根本原因。危险源是可能导致事故的潜在的不安全因素。危