安全警示案例分析

安全警示案例分析中铁十九局六公司2014年1月前言•百年大计，安全第一。在我们施工企业发展壮大中，面临许多挑战和考验，其中最大的挑战和考验就是安全。如果企业发生严重安全事故，不仅给单位造成重大损失，也会对个人家庭造成巨大灾难。我们必须以对企业、对领导、对自己高度负责的态度，把安全摆在最根本、最关键、最突出的位置，时刻保持清醒头脑，进一步增强忧患意识、危机意识和责任意识，全力确保安全工程。•人是安全工作的主体，安全生产的关键在人。根据大量的事故案例分析，80%以上的事故是由于违章指挥、违章作业等人为因素造成。这些都是少数干部职工忽视安全所付出的血的教训和惨痛代价。因此我们要在广大干部职工中广泛深入开展事故案例警示教育，进一步强化“不干违法的事、不干违章的事、不用低素质的人、不吝啬投入、不当老好人、不存侥幸心理”的安全观、“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的质量观、“不抓安全是失职、不集中精力抓安全是不尽责、抓不好安全是不称职”的责任观，坚持以人为本，从我做起、从现在做起、从每一个作业环节做起，确保施工生产安全可控。前言•工程安全事故，这是一个古老而沉重的话题。从生产活动诞生起，便有各种各样、五花八门的事故如影随行。从事故的后果来看，有的导致设备损坏，有的导致工程垮塌，有的导致人员伤亡，每一起严重事故的发生，常常使家庭失去亲人，或父母或丈夫或儿子，造成终身无法弥合的巨大伤害。从事故发生的原因来看，直接原因主要包括：高处坠落、坍塌、物体打击、起重伤害、触电、中毒、施工机具伤害等，但是直接原因背后隐藏的更深层次问题则包括：主管部门执法不严、监管不力；建设、设计、施工、监理单位违规生产、管理混乱；从业者安全生产意识薄弱，对事故隐患排查不力，对事故预兆熟视无睹，安全培训流于形式，应急救援形同虚设等问题。•无数教训告诉我们，出了问题不能只找客观原因，而更应从主观上找原因。这些事故都发生在我们同行业，甚至是我们身边的同事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故。毫无异议，事故之患犹如洪水猛兽，所到之处，将毁掉人的生命，毁掉家庭的幸福，毁掉企业的安定，毁掉社会的和谐。前言•早在古代东汉时期，史学家荀悦就提出了“防患于未然”的主张，“凡事预则立，不预则废”，安全工作更是如此，古人云：以铜为镜可以正衣冠，以史为镜可以知兴衰，以人为镜可以明得失。那么以事故为镜可以知道什么呢？可以知道：从安全角度出发，哪些是正确的行为，哪些是错误的行为，事故的原因是什么，如何才能使我们少犯错误，避免事故的发生。•本课件收集了2006年以来的部分建设工程安全生产事故案例，分两部分，第一部分为案例分析与事故原因剖析，第二部分为事故的预防与卡控，涉及既有线、隧道、桥涵、轨道线路、消防等相关专业，包括：机械伤害、坍塌、突水突泥、爆炸及火灾、高空坠落等安全事故案例。每起事故都具有一定的针对性、代表性，希望大家能够从每一起事故中吸取教训，纠正自己和他人的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，这样就达到了本次安全教育的目的。目录•一、既有线与临近既有线事故案例及分析•二、隧道事故案例及分析•三、桥梁事故案例及分析•四、轨道线路事故案例及分析•五、营区事故案例及分析•六、事故预防与卡控重点一、既有线与临近既有线事故案例及分析•1、胶济线安丘至昌邑间D59撞人致死铁路交通事故•2008年1月23日20时48分，安丘特大桥工程队在下行约K131+200处与经过的D59次动车组发生碰撞，造成18人死亡，9人受伤，构成铁路交通重大事故。•（一）事故经过：安丘特大桥0-30#墩占用既有电化线路，需设置双便线，待便线拨接开通后，封闭正线，进行安丘特大桥0-30#墩以及桥东侧线路拨接施工。根据施工方案，2008年1月23日21时起拨接线路范围内列车限速45km/h后，施工作业人员方能进入线路进行准备工作。20时40分，中铁16局部分作业人员擅自强行提前进入作业区进行准备工作。20时48分，北京开往四方（青岛）的D59次动车组列车运行至拨接线路附近时，动车组司机发现前方约200m处的线路上有灯光及人影，立即鸣笛并使用紧急制动（此时列车的速度197km/h），由于惯性作用，将违章在线路上施工的27名施工人员撞倒，造成18死9伤的重大事故。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•（二）事故原因•施工单位准备21时开始进行线路拨接施工的部分作业人员，在慢行时间未到、慢行命令尚未下达、现场负责人和监理、设备管理部门、建设单位现场监控人员均未到位的情况下，擅自撬开线路防护栅栏门，违规提前进入到施工现场进行准备工作，导致了事故发生。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•2.殷大路框架桥处路肩坍塌事故•2007年9月16日21时01分，中铁十八局胶济客专工程1处框架桥施工导致营业线K171+520处路基坍塌，造成列车脱轨，使胶济线断道41小时，构成铁路交通较大事故。•(一)事故经过：9月13日中午，施工队在框架桥处开挖营业线路基。9月16日20时左右进行基坑挖掘和防护墙钢筋焊接，队长发现路基出现坍塌，立即组织人员撤离现场，并向项目部安质部长、现场技术员报告。随后路基坍塌方进一步加重，路基出现了空洞，防护桩出现横向裂纹。2名安全员和1名工人用红色信号旗，迎来车方向进行防护，开来的货运列车司机发现有人挥动防护旗，采取了紧急制动，列车机后第4、5位车辆通过施工地点时，路基坍塌，防护桩和防护墙向线路外侧方向倒塌，21时01分列车脱轨、车辆倾覆。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•(二)事故原因•(1)直接原因：未按施组施工，偷工减料，擅自缩短桩长，减少桩配筋，施工护壁由钢筋混凝土改成砖砌。违反施工规范，12日浇筑桩混凝土，13日开挖基坑。•(2)间接原因：•一是施工单位在未向建设单位办理开工报告、未与工务等设备管理单位签订安全协议的情况下，擅自施工。•二是应急措施不当。•三是监理单位未发现施工单位擅自施工，存在失职；对未按批复方案组织施工没能制止。•四是建设单位现场管理严重失控。•五是设备管理单位进行盲目配合。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•3.龙里站触电事故•2008年7月10日18时35分，龙里站发生触电事故，造成2人死亡，影响行车1小时01分，构成安全生产一般事故及铁路交通一般事故。•（一）事故经过•7月10日18时35分，中铁4局施工的黔桂线龙里站扩改工程，在龙里站L5道进行已卸路料的整理作业时，因汽车吊吊臂触及龙里变电所214馈线，造成正在吊装的吊车及道岔带电，致使5名装卸作业人员触电，其中两人经抢救无效死亡，构成安全一般事故。事故造成变电所跳闸，214馈线的供电范围龙里（不含）至芝麻铺（含）接触网停电，19时36分恢复行车，影响行车1小时01分，构成铁路交通一般事故。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•（二）事故原因•(1)直接原因•通过对事故现场的初步调查，造成本次事故的直接原因是由于吊车司机操作不当，吊车吊臂在转动过程中触及变电所高压馈线，构成短路接地，造成人员电击伤亡，同时相应接触网停电影响行车。•(2)间接原因•对作业场地附近的高压馈线危险性缺乏认识，作业过程中吊车的安放位置没有考虑吊臂回转半径的安全距离，末严格按照起重安全操作规程执行。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•4．小桥站人员侵限与列车相撞事故•2009年6月21日13时51分，中铁21局在青藏公司管段小桥站1道进行线路加固作业时，一辆轮式起重机倾翻，现场人员躲闪时侵入铁路限界，与正在通过的货物列车相撞，造成2人死亡，构成安全生产一般责任事故、一般A1类铁路交通事故。•（一）事故经过•6月21日，由项目部临时租用的一辆100t轮式起重机到达小桥站1道(K177+280-350)架设便梁、进行线路加固作业现场处，13时项目部防护人员及施工人员到达施工现场，同时吊车开始进场，做好施工准备工作后，13时40分开始做试吊工作，13时50分左右现场防护人员接到驻站联络员的通知，小桥站1道有一列下行货车通过，现场防护人员吹哨子警告，所有施工人员在线路安全界限以外避车，同时施工机械防护人员向正在试吊的吊车司机鸣哨发出停止作业警告。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•51分左右吊车开始慢慢倾斜发生倾倒。此时，小桥站1道88501货物列车正在K177+311涵处通过，旁边在路边休息的施工人员，为了躲避倾倒的吊车大臂产生慌乱，有2个人在慌乱中跨过警戒线侵入限界，与正好通过的88501次货物列车相撞，列车紧急制动，在距离K177+311涵洞西边200m外停车，造成2人死亡（含1名闲杂人员），1人轻伤。•（二）事故原因•（1）直接原因：一是由于吊车突然倾倒，造成人员慌乱躲避，慌乱中跨过警戒线侵入限界，被正好通过的货物列车碰撞。二是吊车司机未听到现场防护人员的警示停止作业，当营业线列车通过时，吊车司机慌乱中操作不恰当，造成吊车倾倒。三是吊车西侧西北角支腿折断、西南角支腿下垫枕木断裂产生下沉，造成吊车倾倒。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•(2)间接原因•一是项目安全管理监管不力，项目部各作业层组织不到位，对特种设备管理不严不细。二是施工现场管理人员责任心不强，施工负责人对关键吊梁环节管理组织不重视，执行管理制度不严，关键点卡控不到位。三是由于吊车在操作过程中拨杆大臂伸出过长，回转过快，军便梁存在绑扎缺陷，在起吊过程中，军便梁产生滑动，造成吊车偏重失稳，导致吊车钢架支腿断裂和下沉。•5．岩石崩塌损坏桥墩事故•2010年5月15日12时22分左右，某二线工程在进行高边坡石方爆破时，岩体突然崩塌，山体落石砸坏桥墩，造成1人死亡，中断行车41小时38分(2498分钟)，构成安全生产一般事故和铁路交通一般B(B1)类事故。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•（一）事故经过•5月15日12时22分左右，某线K31+300处180立方米左右岩石崩塌，砸中某特大桥23#桥墩，致墩身受损，线路变形并产生剧烈的晃动，当时正值某次动车经过该路段，行车调度接到事故报告后虽立即通知某次动车紧急停车，但某次动车组于12时23分26秒越过事故地点并停于K30+878处，经紧急抢险，于5月17日6时00分开通线路，中断行车41小时38分，并造成1名作业人员死亡，构成安全生产一般事故和铁路交一般B(B1)类事故。•(1)直接原因：该施工点属单斜构造，岩体垂直节理发育。现场23#墩基础处，由于施工剥去地表覆盖层，原有岩体裂隙暴露。多日连续下雨，地表水下渗，加剧了平行于线路方向一垂直节理面的发展，加之施工方法不当，连续的施工、打眼、爆破对岩体的扰动，导致岩体突然崩塌。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•（2）间接原因•一是邻近营业线施工时，营业线防护施工安全措施不到位。未针对该处实际情况制定出营业线桥墩有效的防护措施，导致崩塌岩体撞击23#桥墩。二是监理公司对临近既有桥墩基础的爆破施工监控不到位，未对桥墩安全保护措施进行检查，未将可能因崩塌、坠落等影响营业线安全的隐患进行重点全面监控，提出安全防范措施。三是建设指挥部监督检查不到位。未及时发现爆破施工对该处存在的安全隐患，对防洪季节地表水下渗对该处吊崖悬空的影响认识不足，未督促施工单位制定专项的施工方案和应急预案。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•6、杭州东站扩建工程铁路交通事故•2010年10月19日16时23分，杭州东站扩建工程发生铁路交通一般事故，造成1人死亡。•（一）事故经过•10月19日，中铁四局在杭州东站扩建工程进行数据复测施工中，因安全防护不到位，造成施工单位1名作业人员被背向开来的列车碰撞死亡。•（二）事故原因•安全防护不到位是造成事故发生的主要原因。一、既有线与临近既有线事故案例及分析•既有线和邻近既有线事故原因剖析•从以上5起既有线和邻近既有线施工事故案例中可以看出，事故的主要原因为:•(1)违章作业。如D59撞人致死铁路交通事故主要原因就是施工人员在慢行时间未到，慢行命令尚未下达，