安全输液的新概念

大家好!安全输液的新概念广东省护理学会儿科专业委员会副主任护师毕军英临床上为什么会采用输液？因为输液疗法手段直接、见效快，所以，医生和患者都愿意采用输液方式治疗，它成为现代临床治疗中不可缺少的重要的治疗手段和方法。与其他技术一样，输液疗法在具有其优越性的同时，也存在着相当的负面影响输液传染病主要是由于药物、输液器具中存在的细菌、病毒等物质，通过重复使用输液器具、形成交叉感染而导致。输液污染病是由于输液剂制品中存在的大量异物随药液进入血液后对人体造成的各种伤害。输液污染病的临床表现为输液反应，据有关统计全国30%的医疗纠纷都是由于输液引起的，引起输液反应的原因是什么呢？30%70%全国30%医疗纠纷由输液引起扇面2案例一:1999年，北京某大医院在给一名儿童静脉输注鱼腥草药液时，致使儿童前臂局部组织坏死。在调查事故原因时,发现鱼腥草注射液是符合质量标准,输液器具也没有致热源,这样,问题归结到了护士不正规操作导致污染而起。案例二：2000年，南方某家大医院儿科，一个月之内出现十几例输液反应，高热、寒战，均是在输注“穿琥宁”中药制剂时出现的，检测输液器具和药物也都是合格的，责任也归结到了护士的临床操作上。案例三：2000年，北京一老年患者住院时输液甘露醇，这个患者在一年内前后换过两家医院，在前面的一家医院输注时无异常，在后面一家医院输注时，立即出现寒颤。发现微粒国外从二十世纪五十年代开始研究输液污染病。经研究发现，输液污染病是药液中存在的不溶性的细小“微粒”导致的，这些微粒主要来源于药物本身和临床操作过程。微粒对人体的危害有直接的、显像的，也有长期的、潜在的，有时甚至会直接造成临床的意外死亡。第一个案例的那次事故发生后，专家对药液进行了检测，发现鱼腥草中药制剂中的微粒超过了40000个/毫升，已经大大超标。这么多的微粒进入人体后，堵塞毛细血管，造成局部循环障碍，从而造成组织缺血、缺氧而坏死。第二个案例，经专家检测发现，“穿琥宁”中药制剂本身含有微粒5000个/毫升，在加入其他药液时，微粒含量大大增加，出现输液反应是不可避免的。第三个案例，甘露醇因温度变化会出现雪花状结晶体，这种结晶体进入血管不能溶解，成为异物伤害患者。加之患者年老体弱，于是出现了明显的输液不良反应。什么是微粒？微粒-----是指那些外来的、非溶性的、直径50微米以下的、肉眼观察不到的微小颗粒杂质。1米=1000毫米1毫米=1000微米微粒的主要来源一、生产过程中产生的微粒：在生产过程中，许多环节都会对药液产生不同程度的污染。a.胶体微粒b.碳黑微粒c.脂肪栓微粒a.由于提纯工艺有限，中草药制剂中含有大量不溶性胶体微粒。(微粒的显微图片)几乎每一家的医院对中草药制剂的使用都有一定限制；许多抗生素注明不用于输液治疗；使用不当的输液药物有明显的远期作用会影响人体器官。b.医院自己生产或配置的大输液或药剂，由于生产条件限制，药剂中存在着较多的碳黑微粒。药物在生产过程中需用水过滤，使用的过滤介质是碳，碳有吸附性，但会有活性碳脱落，进入药液中。c.脂肪乳中含有脂肪栓微粒。脂肪乳未完全乳化，会形成脂肪栓微粒，刺激血管，容易产生静脉炎。二、输液器具可引入微粒污染a.塑料微粒b.纤维微粒a.研究发现，聚氯乙烯塑料袋每袋（500ML）约含有150万个塑料微粒。输液过程中，由于药物化学性能的各不相同，药液还会与玻璃瓶或塑料相互作用，产生新的微粒。b.采用现在的一次性输液器是纤维素过滤介质的过滤器，会产生大量纤维微粒。纤维素过滤介质经过药液浸泡后，纤维素膜易疏松脱落，又产生了新的微粒，即纤维素微粒。（纤维微粒是引起肉芽肿的重要原因，对人体的危害极大）三、输液过程中的微粒污染。a.橡胶微粒b.玻璃屑微粒c.尘埃微粒d.结晶体微粒a.穿刺胶塞会产生橡胶微粒。插管、排气等操作可使输液中的微粒明显增加，尤其是50微米以上的异物和纤维。尽管目前在针剂或粉剂生产中，采用隔离膜防止橡胶塞与药液接触污染，但隔离膜针头穿刺后，橡胶进入药液的问题仍不能避免。实验证明：对橡胶穿刺三次后与穿刺前比较，发现药液中仅5至10微米的微粒就增加近27倍，而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。显微镜下的橡胶微粒图：b.切割安瓿会产生大量细小的玻璃屑微粒。安瓿在热封口过程中，瓶内形成负压。切割安瓿的操作方法不规范，会产生几十万个细小玻璃屑微粒。安瓿断裂的瞬间，瓶内的负压把玻璃碎屑吸入药液。实验结果表明：即使在最规范的操作情况下，每只安瓿仍可产生近1万个玻璃屑微粒，再经输液或注射进入人体，终生无法消除。显微镜下的玻璃屑微粒图：c.输液环境会造成尘埃微粒。病房中人走动时会带起大量尘埃、纤维和细菌，输液时，这些微粒会通过输液器的进气管进入药液，可使药液里的微粒增加几十倍。实验证明:在输液滴注40、60分钟后，病室输液中污染的微粒是实验室的601%、670%，而且输液的时间越长，进入输液中的微粒就越多。输液后将剩余的药液进行细菌培养,阳性率达71%。实验人员还发现：空气中的二氧化碳还可以药液中的钙盐产生碳酸钙结晶。显微镜下的尘埃微粒图：d.添加药物产生微粒污染。添加药物的顺序不同，产生的微粒数量也不同。大量实验表明：一次添加的药物品种越多，产生的微粒越多。四、药液放置时间和存储条件对产生微粒的影响。温度、湿度、光线的变化会影响微粒的形成。该避光而未避光的药物会产生结晶微粒。很多医院在没有采用避光输液器时，都用窗帘或黑布罩挡住光线，这样，既影响药液的疗效，操作又非常麻烦，同时，由于光的作用还会产生大量微粒。关于中药制剂中微粒的研究中草药是我国的传统药物，由于毒性小，疗效好而深受临床喜爱。人们发现，中草药制剂常常在临床输液时出现一些不良反应，即热原样反应。这一问题长期困惑着临床，医院唯一可以采取的办法就是将这种制剂暂停使用。伏尔特公司2001年至2002年，对临床输注中草药制剂的问题进行了深入科学分析及研究。对目前临床使用的四十多种中草药制剂从生产到临床应用进行了广泛测试。部分中草药制剂的微粒测试状况表（个/ml）药名≥5µm≥10µm≥25µm丹参961.3105.01.3鱼腥草1001.2112.01.8普乐林18.01.20.0醒脑静1010.7100.30.0清开灵431.220.00.4参麦450.029.00.7双黄连364.031.21.8药名≥5µm≥10µm≥25µm刺五加570.751.01.0穿琥宁356.05.00.0血栓通80.611.20.0金纳多155.412.40.8脉络宁44.811.62.0茵桅黄396.738.30.0丹参粉针155.426.43.2灯盏花素61.018.02.0得力生37.43.20.0由于国内的药物提纯工艺有限，目前已有一些化疗药物及中成药的生产厂家，在销售药品时，免费配送精密过滤输液器来保证他们的药品安全。微粒进入人体内，到底引起什么危害呢？一、造成血管栓塞或局部组织坏死成人毛细血管直径为6—8µm，婴幼儿头部的毛细血管仅3—5µm。当药液中的微粒直径超过毛细血管直径时，就可直接堵塞毛细血管，引起供血不足，组织缺氧，产生水肿和炎症。如果引起小动脉的阻塞可抑制氧化代谢或其他代谢活动，导致细胞损伤和器官坏死。微粒大于微血管径时形成微循环障碍二、静脉炎在输液过程中，患者肢体出现疼痛、麻木，局部出现红疹，血管变硬、变色，或是整个肢体的血管变成清晰可见的淡红色、肢体血管颜色变成黑褐色。三、肉芽肿当小于人体毛细血管的微粒进入人体后，随着血液流动进入肺、脑、肾等器官，这些器官里的吞噬细胞会在吞掉微粒后死亡，死亡的吞噬细胞释放的一种水解蛋白会不断地粘附另一个死亡的吞噬细胞，这样，死亡的吞噬细胞就越粘越大，停留在脑、肺、肾、眼等毛细血管密集的组织形成肉芽肿，从而堵塞毛细血管，造成供血不足，循环障碍，直至组织坏死。四、过敏反应临床研究表明，微粒可引起抗原反应。药剂中含有的药物结晶微粒、聚合物、降解物及其他异物，都可在注射部位与组织蛋白发生反应，从而引起过敏反应。主要临床表现是：斑疹，瘙痒，丘疹。五、肿瘤形成和肿瘤样反应纤维微粒进入人体，最容易受肺部滤网阻拦而沉积在肺部，形成肉芽肿。肉芽肿病变进一步发展，常可引起肺癌。六、热原样反应临床输液时，患者常会出现发热、寒颤、恶心、呕吐、呼吸困难等现象，医学上称之为热原反应，临床出现输液反应时，往往都是从药液及输液器具是否有热原这方面进行检查，在排除这方面的原因后，其他可能想到的产生热原的途径就只有护理人员操作不规范所致了。输液治疗虽然疗效快，但没有采用精密过滤杂质，就等于往血管里注入脏东西。解决输液污染病的办法对药液生产各环节进行有效的质量控制。规范大输液的生产。对临床输液操作进行有效的控制。规范输液器具的生产和质量控制。国家对输液器的四次改革及国家强制使用药液终端过滤器1、输液疗法的诞生。2、一次性输液器的使用。3、输液器带过滤器。（过滤介质的孔径为15µm±1，滤除率不小于80%）4、精密药液过滤器。(过滤介质的孔径小于等于5µm，滤除率不小于90%)2002年2月1日，北京伏尔特技术公司按国家颁布新标准，编号为GB18458.1－2001，制定精密药液过滤器的质量标准为：过滤介质的孔径小于等于5µm，滤除率不小于90%。这一标准的颁布，标志着“安全输液”理念的产生，并达到甚至超过了国外的同类产品。执行GB8368－1998标准的普通输液器，过滤介质的孔径为15µm±1，滤除率不小于80%，显然，这一标准仍然远远低于国外先进水平。符合国家标准GB18458.1－2001要求，过滤介质的孔径小于等于5µm，滤除率不小于90%最应该使用精密过滤输液器的患者由于婴幼儿血管比成人细，自身免疫能力也低，微粒引起的反应和对他们造成的危害也更严重。医学界认为，在给婴幼儿输液时，最需要使用精密过滤输液器！肺部疾病、化疗患者输液时最容易产生静脉炎，临床实验证实，如果用精密过滤输液器对化疗药物进行过滤后，可以缓解甚至解除静脉炎的发生。输注中药时使用精密过滤输液器，可以大大缓解输液反应的发生，更好地发挥中药的特殊治疗作用。输注脂肪乳时，精密药液过滤器能阻截脂肪栓微粒，保证正常治疗。老年患者、危重病人、心脑血管患者及各种慢性病患者，通常都伴有血管硬化、管壁增厚、管腔狭窄等病变，微粒对其的影响比普通患者严重。所以，这类患者适合使用精密过滤输液器。谢谢！