无创机械通气临床应用(1)

无创机械通气临床应用长海医院呼吸内科白冲机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气经鼻(面)罩正压机械通气技术基础1、呼吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能2、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法3、呼吸机工作模式持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)压力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例辅助通气(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP与肺肺水肿并不减少肺水肿的水肿量防止大潮气量所致的肺损伤、水肿抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡复张可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区肺泡需高水平PEEP肺顺应性可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变PVPEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负相关)降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病)PEEP与V/Q减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变PaO2肺泡复张，改善V/Q，PaO2PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤吸气肌用力减少减少吸气功减少脑血流灌注改善肺顺应性需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物益处害处PEEP益处与害处之间的平衡CPAP有PEEP的各种优点与类似并发症CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心输出量影响小。无创正压通气的应用适应证与禁忌证适应证1、任何中重度呼衰无禁忌证者2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者3、预防呼衰：如外科术后支持4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证1、病情需要保证气道安全2、非高碳酸血症所致神志改变3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤4、急性面部损伤5、心血管情况不稳定通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时压力设置根据疾病与病人情况一般30cmH2O婴儿25cmH2O（上段食道括约肌张力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒适++CO2排泄有持续气流冲洗高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸血症监护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤60分钟后配合良好可不需始终床旁监护中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善疗效的预估高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关撤机逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。部分病人不需持续治疗。优点1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用缺点（无人工气道）1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸常见疾病应用睡眠呼吸暂停综合症（SAS）CPAP8~12cmH2O多导睡眠仪监测下设定工作压力少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。COPD克服PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi稳定期2.41.6cmH2O急性期6.52.5cmH2OPaCO275mmHg可进行治疗+++CPAP以CPAPPEEPi减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间(15min)无明显作用，2~4小时后逐步改善。部分病人ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸气动力更有效，PCO2下降快EPAP0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度有效避免插管80%改善血气95%存活90%压力调定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可间断治疗6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20~25cmH2O，50%反应差、需插管可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然导致插管可进行家庭治疗首选呼吸支持方法哮喘持续状态小气道阻塞大气道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV125%预计值CO2产生排出CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响CPAP压力62cmH2O初期症状好转，血气无明显改善+BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O气体交换更迅速可配雾化器吸入药物++低水平CPAP即有确切作用BiPAP作用更迅速对致命性恶化无大宗成功报道心源性肺水肿肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少CPAP,BiPAP1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室跨壁压(后负荷)增加CO2、增加肺顺应性PaO2减低呼吸功，O2耗3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4、静脉回流减少CPAP8~12cmH2O迅速改善各项指标30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP无效可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合ARDS少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用创伤可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免插管颅底骨折禁用肺不张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物CPAP103cmH2O+总结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS首选COPD显效哮喘持续状态有效低氧血症有效