无创机械通气治疗呼吸衰竭

无创机械通气治疗呼吸衰竭的进展50年代－90年代初橡胶口鼻面罩密闭性差，短暂应用(50、60年代）经口带气囊导管气管插管（50年代-)带气囊套管气管切开（银、塑料）(60-70年代)经鼻气囊导管气管插管(80年代－）91－0３年，面罩机械通气（90年代－）硅胶面膜通气面（鼻）罩硅胶面膜通气面罩特点适合国人面型、死腔小硅胶优良的组织相容性面膜与颜面、鼻部的软性吻合头套采用三点固定，拉力均匀密闭性好，３０ｃｍＨ２O不漏气长期使用很少损伤皮肤，依从性好面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道（鼻饲、减压）使用方便、有效、价格为进口的１/９面罩机械通气（一）•压力流量传感器性能•呼吸流速实时跟踪图形触发（Auto－Trak）•具漏气补偿，可达预设IPAP（Bi－PAP）依从性•面罩的密闭性（30cmH2O）舒适性硅胶面膜，半固态面罩同步性•比人工气道阻力小数十倍•PEEP改善换气功能，PaO2，SaO2•Bi－PAP（PSV＋PEEP）机轻巧，宜早期应用（空气PaO260mmHg，PaCO245－50mmHg，吸氧流量5L/min）面罩机械通气（二）•Bi－CPAP（5－15，10－30cmH2O）•维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力•VA与PACO2曲线，PaCO275mmHg，曲线处陡直段，稍VA，PaCO2会明显，pH。•人工气道MV并发症（分泌物阻塞气道，反复呼吸道感染。）•缩短MV和住院时间，省人力，物力和财力•鼻胃、小肠管，减压排气，鼻饲营养。•为抢救，预防和康复创造条件。通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲胃管小肠管面罩机械通气无创通气的应用范围预防呼吸衰竭，上腹部手术的患者有肺功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持,避免呼衰发生。康复治疗,COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。治疗急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫综合征,心源性肺水肿。撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气面罩机械通气禁忌征IPAP30cmH2O（健康者吸气至TLC的PA为30-35cmH2O头面部畸形，外伤打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻）神志障碍、不合作，治疗无效者（相对）大量分泌物无力咳出（相对）不需要气管插管保护气道血流动力学稳定面罩机械通气并发症漏气同步性差，延迟吸气向呼气切换VT↓,舒适度↓，依从性↓鼻、面部损伤组织相容性差的材料IPAP40cmH2O胃胀气IPAP30cmH2O、不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性结膜炎面罩机械通气操作顺序(一)带上面罩，接上呼吸机１．戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。2．将呼吸机管道接上面罩。3．开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至10cmH2O，PEEP2cmH2O。４．调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。面罩机械通气操作顺序(二)调节各参数至适合患者的病理生理１．呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8cmH2O逐上升2cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。PEEP值以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水肿5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺间质纤维化2-3cmH2O。２．调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。３．监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。４．加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。５．重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。６．抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气。７．训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。８．病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。９．训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。１０．慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。注意事项(一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。（二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。（三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。（四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。（五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。换上呼吸机，监测患者呼吸循环情况，逐调节参数。直至患者无辅助呼吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病情变化而定，这样才能做到个体化的有效机械通气。（六）监护临床参数主观反映：呼吸困难、舒适度、神志客观反应：F、HR、辅助呼吸肌的应用可能的并发症：腹部、面部中断无创机械通气的标准不舒适或疼痛，不能耐受面罩不能改善气体交换或呼吸困难需要气管插管来处理分泌物或保护气道血流动力学不稳定心电图不稳定，有心肌缺血或显著室性心律失常嗜睡或烦躁不安，治疗30分钟无改善。机械通气调节原则疾病患者的压力－容积曲线（P－V）VA与PACO2（PaCO2）关系曲线Ppeak－Ppause血红蛋白氧解离曲线PaO260mmHgSaO290%PEEP与PEEPi压力－V曲线VA与PACO2曲线机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围诊断病例数发生率（％）PEEPi范围cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纤维化11/1（100）11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水肿108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病导致急性呼吸衰竭者呼吸机性能的不断完善（通气模式、同步性能）机械通气连接方式的改进医务人员掌握患者疾病的病理、病理生理变化，合理应用机械通气。通气方式不断优化1.控制通气（CV）2.辅助通气（AV）3.辅助控制通气（A/CV）4.持续气道内压（CPAP）5.间歇性指令通气（IMV）和同步间歇性指令通气（SIMV）6.压力支持通气（PSV）PSV＋PEEP＋SIMV(Bi-PAPS/T30cmH2O)8.双水平气道正压通气（Bi-CPAP）Bi-PAP+PSVBiPAP的特点可减少通气损伤和气压伤减少对血流动力学的影响改善气体交换功能减少镇静剂用量病人舒适便于停机易使用触发灵敏度呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高。流量自动追踪(autotrack)触发BiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压力,有利于吸气向呼气切换.影响同步的因素•呼吸阻力肺弹性阻力，气道阻力，PEEPi（阻力时间）人工气道和联接管路阻力•触发灵敏度触发时间•延迟阻力信号采集，处理，传导，按需阀开放（延迟时间）机械通气连接的密闭性呼吸机与呼吸系统必须密闭建立气道口与肺泡压力差确保良好同步和有效的通气换气。COPD呼衰机械通气COPD呼衰机械通气氧疗COPD缺氧原因RawVA/QA失调缺氧＋低FiO2DLCOCOPD使广泛肺实变、不张或肺泡萎缩，PAP、Qs/QT缺氧+较高FiO2COPD压力－V曲线COPD流量－容积关系Raw、P－V特点较低吸入流量较大VT缓解期慢而深呼吸VD/VT,VA,COPD急性呼衰Raw，FRC，RV/TLC，W，吸肌疲劳呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性反应性P0.1,浅快呼吸VD/VT，VA，PACO2VA与PACO2曲线COPD患者的PSV值调节据Raw，CL和VA需求调节PSV从10152030cmH2O监测VT，胸腹幅度和f明显辅助呼吸肌活动，PSV偏小自主呼吸存在，不会有明显VA过度通气监测pH7.35－7.45－7.48首次面罩机械通气监测½－2h（4h）COPD患者的PEEPi的调节COPD急性发作的PEEPi4-8.9cmH2O，X7cmH2OPEEP75%PEEPiPEEP3-5cmH2OPEEP7或8cmH2O，PaCO2，CI，BPDO2，影响组织氧供。COPD患者机械通气免肺泡动态性充气PSV（15-30)＋PEEP（3-5cmH2O）PSV＋PEEP＋呼吸兴奋剂（SAS）PSV＋SIMV＋PEEP（3-5cmH2O）A/C＋PEEP（3-5cmH2O）COPD患者机械通气的吸入疗法2激动剂胆碱能阻止剂（MDI储雾器）或雾化吸入MV＋糖皮质激素祛痰剂雾化吸入面罩机械通气使用时间急性期与人工气道相同，24h应用人工气道拔除，即换面罩MV（24h）撤机，白天间断，整晚使用II呼衰缓解期，整晚使用，白天间断。机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭哮喘发作的力学特点气道阻力↑肺过度充气、FRC↑、TLC↑PEEPi↑P-V曲线平坦段气道阻力增加的后果肺过度充气FRC↑气体分布不匀压力分布不匀血流分布不匀通气与血流比例失调危重哮喘诊断依据深快→浅弱性呼吸困难前弓位、胸廓膨隆辅助呼吸肌参与活动（三凹症）胸腹矛盾呼吸哮鸣音由强→弱→消失发绀、精神神志障碍PaO260mmHg，SaO290%PaCO2由低→偏高→50mmHgpH↑7.45→pH↓→7.25→6.8（心跳停搏）危重哮喘机械通气指征经积极治疗，病情加重PaO250～60mmHgPaCO240～45mmHgpH7.35P-V曲线高位平坦段的特点单位容积增加，压力显著↑↑肺损伤机会↑↑循环功能受抑避免大VT机械通气VT↓、VE↓、VA↓、PAO2↓、PACO2↑突发性危重哮喘治疗广泛支气管痉挛支气管扩张剂、激素急性↓↓PaO2高浓度氧窒息急性↑↑PaCO2机械通气pH↓↓7.25～6.8补碱剂神志改变、呼吸心脏骤停心肺复苏脑损害（植物人）面罩辅助通气（简易呼吸器PEEP）使用简便、适合现场抢救囊空气入口处贴滴胶布FiO2↑囊空气入口处装塑料袋供氧随患者呼吸作小VT浅快深慢串入储雾器或雾化器（2激动剂、胆碱能阻止剂、激素）5%NaHCO3危重哮喘面罩机械通气DHI、P-V曲线处平坦段PAW↑、RAW↑、静脉血流↓Bi-PAP(PSV+PEEP)+↑FiO2IPAP(15-30cmH2O)、EPAP(3-5cmH2O)↓VT、↓Ti/Te、↓气压伤补5%NaHCO3、静脉激素2激动剂、胆碱能阻止剂、激素吸入PaO2↑、PaCO2↓、pH↑后作↑VT、↓f免用镇静安眠剂合理应用机械通气治疗ＡＲＤＳALI、ARDS病理生理特点肺水肿，肺炎FRC，TLC，Raw不高，CLVA/QA失调，DLCO，QS/QTPaO2,SaO2,VT,f,PaCO2,pHP-V曲线P-V曲线P－V低平坦段特征肺泡周期性陷闭切变力的损伤间歇性分流肺阻力增加ARDS病理特点（重力依赖性）50%实变不能通气20%陷闭周期性通气30％正常正常通气实行肺开放,肺保护策略肺开放(氧合