无创机械通气的操作

无创机械通气的操作北京朝阳医院呼吸与危重症医学科曹志新负压呼吸机1927年Drinker和Shaw在哈佛大学发明了铁肺，负压呼吸机开始投入使用早期主要用于脊髓灰质炎的治疗负压呼吸机患者气道完全开放基本无通气监测难以实施准确治疗目前几乎不用于治疗急性呼吸衰竭带球囊的气管内导管1954年开始使用为有创正压机械通气提供了可靠的人机连接近60年来无根本变化正压呼吸机-“不插电”时代首先是定压呼吸机50年代初Bird研制出气动气控的Mark7定压方式直到现在还在生产、使用然后是定容呼吸机50年代中期Engstron推出第一台气动气控定容呼吸机有创正压通气时，呼吸机与患者气道密闭连接实现对压力、容量的监控有效提高治疗精度和效力成为呼吸衰竭的主流治疗方式正压呼吸机-模拟电子信号时代1967年Bennett推出第一台气动电控呼吸机：MA-1随后ElemaServo900、Engstron200、300,Bear1、2等相继推出BennettMA-1电控技术使呼吸机性能发生飞越实现对压力、流量、容量的准确监测和控制产生新的治疗方式1970年代的BennettMA-2推出SIMV模式1981年Servo900C面世并推出PSV，是机械通气划时代的进步正压呼吸机-数字电子信号时代1980年代，Bennett-7200,EV-800,Bird-6400,Bear3,5等机型采用数字和微处理器技术呼吸机从此走上了数字化的道路正压无创呼吸机诞生1980年澳大利亚沙利文医生的故事成为OSAS的标准治疗方式1980年代后期开始用于急性呼吸衰竭治疗1990年代起在慢性呼吸衰竭治疗中快速发展NPPV的三大主体合适病人呼吸机连接装置用于无创机械通气的呼吸机呼吸机的分类有创呼吸机无创呼吸机无创机械通气==有创机械通气？？有创与无创机械通气的关系有创机械通气呼吸机与气管插管或气管切开患者连接无创机械通气呼吸机鼻罩、面罩与患者连接有创呼吸机↓气管内导管↓管路密闭无创创呼吸机↓口/鼻面罩↓管路漏气用于无创通气呼吸机的特点具备呼吸机的基本特点给予患者正压通气支持具有“漏气补偿”功能可提供持续高气流量保证漏气状态下的人-机同步涡轮供气压力限制型呼吸机“经典无创呼吸机”低压力高流量，漏气补偿较好模式较少监测功能简单若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气可用于无创机械通气的呼吸机-1可用于无创机械通气的呼吸机-2危重症呼吸机（criticalcareventilator)“传统有创呼吸机”模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机安装无创机械通气软件（漏气补偿）有创呼吸机无创呼吸机无创机械通气有创机械通气有创、无创机械通气呼吸机仅是相对的概念≠≠无漏气补偿功能的呼吸机仅能用于有创机械通气有漏气补偿的呼吸机可用于无创机械通气监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气小结从另一个角度理解呼吸机呼吸机使用中的法律法规问题“依法行医”呼吸机须经有关部门注册中国：国家食品药品监督管理局（SFDA)注册时规定呼吸机的使用范围和药物的临床应用类似，注意不要超范围应用呼吸机中国SFDA对呼吸机的注册美国FDA对呼吸机的注册成功操作无创通气的原则循序渐进床旁监测充分交流行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩适应性连接准备工作患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气参数调节低高、逐步调节初始EPAP4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善床旁监测鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气人-机协调性判断主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果——及时调整、与患者交流终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活与无创通气操作有关的几个问题—面罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一与无创通气操作有关的几个问题—呼气装置及漏气孔平台型呼气阀漏气孔常用的呼气装置无创机械通气的模式和参数无创通气的模式CPAPS（BiPAP）TS/TCPAP（持续气道正压）吸气相和呼气相压力相等生理学效应相当于PEEP增加功能残气量，改善氧和抵消PEEPi，减轻吸气功耗PtS（辅助通气模式）Pt相当于有创PSV+PEEP人机协调性好T（控制通气模式）Pt用于无创通气时不易保证有效通气S/T（辅助控制通气模式）Pt相当于有创通气时的“窒息通气”T的实际作用？无创通气的参数触发相关（I-trigger）控制相关吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（RiseTime）吸气时间（Ti）切换相关（E-trigger）氧浓度（FiO2）吸气触发（I-trigger）病人触发-用于S流速触发压力触发流量自动追踪（auto-flowtrack）时间触发-用于T呼吸频率的设置？tt吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效应Ⅰ型呼衰时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调压力上升时间（RiseTime）触发吸气后压力达到目标压力的速度压力上升的时间通常为0.05～0.1s压力上升的斜率通常设为75%左右tRiseTime呼气触发（E-trigger）流速切换-用于S时间切换-用于T吸气时间吸呼比tt对人-机协调有重要影响的几个参数吸气触发（I-trigger)呼气触发（E-trigger)压力上升时间（RiseTime）吸气触发和呼气触发对人机协调的影响ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.压力上升时间对人机协调的影响NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE•AUGUST2006VOL51NO8压力上升时间逐渐变短流速气道压力食道内压潮气量