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吴雯韬23June201113701255862SMS与事故预防挪威船级社航空安全与风险管理应用SMS预防事故23June2011010656276082什么原因导致事故?有关的部分有关的部分有关的部分有关的部分:组织必须就某些方面做点什么总是有许多原因总是有许多原因总是有许多原因总是有许多原因(先先先先决条件决条件决条件决条件)为什么管理体系要有为什么管理体系要有为什么管理体系要有为什么管理体系要有重点重点重点重点?缺乏控制缺乏控制缺乏控制缺乏控制基础基础基础基础原因原因原因原因直接直接直接直接原因原因原因原因事故事故事故事故损失损失损失损失管理体系没有或者不全标准不全缺乏合规标准个人因素工作或体系因素不符合标准的行为或习惯不符合标准的环境不适当地被约束的事件无意的伤害或损害极端的或者有限的极端的或者有限的极端的或者有限的极端的或者有限的应用SMS预防事故23June2011010656276083Linate事件中学到的SMS教训2001年10月8日，一架MD-87从36R跑到起飞与正在滑进跑道的SAS航空公司的一架525A飞机相撞2架飞机上的所有机上人员和四名地面工作人员全部遇难SAS航空的飞行员曲解了Linate地面控制的清除指令从错误的跑道起飞调查发现到许多SMS没有覆盖的疏忽和不完善方面引发了这起事故策划和风险评估应急计划合规标准操作控制能力与培训资产管理文件化事故报告安全调查应用SMS预防事故23June2011010656276084Valujet事件中学习到的SMS教训1996年5月11日一架DC-9-32在迈阿密机场起飞10分钟后坠入沼泽地5名机组人员和105名乘客全部遇难美国运输安全委员会（NTSB）认定事故的原因是由于飞机上携带的不当货物在D级货舱引发了一个或者多个氧气发生器而发生的火灾NTSB认定由于组织存在SMS的多种因素和疏忽也是事故的原因；能力与培训资产管理与设计职业健康管理安全评估保安计划安全文件应用SMS预防事故23June2011010656276085经验学习SMS提供一套系统的方法论：识别组织风险减少组织的风险事故学习不断评估组织的风险应用SMS预防事故23June2011010656276086基于风险的安全管理方针政策决策行动结果监控风险评估危险源常态运营新系统，经常性的和根本性的改基于风险的安全管理传统的安全管理应用SMS预防事故23June2011010656276087管理体系模型ContinualimprovementofthequalitymanagementsystemManagementresponsibilityCustomerRequirementsProductrealisationResourcemanagementMeasurement,analysisandimprovementProductOutputInputCustomerSatisfactionValueaddingactivitiesInformationflowISO9000ISO9000:2000ISO14001&OHSAS18001ManagementreviewCheckingandcorrectiveaction(MonitoringandMeasurement)ImplementationandoperationPlanningPolicyContinualimprovementManagementreviewCheckingandcorrectiveaction(MonitoringandMeasurement)ImplementationandoperationPlanningPolicyContinualimprovementPeoplePolicyandStrategyPartnershipsandResourcesPeopleResultsCustomerResultsSocietyResultsEnablersResultsInnovationandLearning®1999EFQM.ThemodelisaregisteredtrademarkoftheEFQMLeadershipProcessesKeyPerformanceResultsPeoplePolicyandStrategyPartnershipsandResourcesPeopleResultsCustomerResultsSocietyResultsEnablersResultsInnovationandLearning®1999EFQM.ThemodelisaregisteredtrademarkoftheEFQMLeadershipProcessesKeyPerformanceResultsEFQM模型集中体现通过过程控制和基于风险的管理系统应用SMS预防事故23June2011010656276088典型的SMS模型方针政策方针政策方针政策方针政策目标与期望目标与期望目标与期望目标与期望流程流程流程流程绩效要求绩效要求绩效要求绩效要求(谁谁谁谁/什么什么什么什么/什么时间什么时间什么时间什么时间)标号与标准标号与标准标号与标准标号与标准管理程序管理程序管理程序管理程序运营程序和习惯运营程序和习惯运营程序和习惯运营程序和习惯要素要素要素要素设置要素设置要素设置要素设置要素持续改进闭环持续改进闭环持续改进闭环持续改进闭环应用SMS预防事故23June2011010656276089组织提供的服务安全吗？?最高管理者最高管理者最高管理者最高管理者如何获得信如何获得信如何获得信如何获得信息息息息?利益相关方了利益相关方了利益相关方了利益相关方了解吗解吗解吗解吗?如何获悉提高如何获悉提高如何获悉提高如何获悉提高安全等级安全等级安全等级安全等级？？？？组织如何对标组织如何对标组织如何对标组织如何对标？？？？达到何种安达到何种安达到何种安达到何种安全的程度全的程度全的程度全的程度?明确职责与责明确职责与责明确职责与责明确职责与责任人员任人员任人员任人员应用SMS预防事故23June20110106562760810第一步现状目前处在什么阶段?改进需要做哪些工作达成期望?期望成为什么样的组织?系统化系统化系统化系统化持续改进持续改进持续改进持续改进风险管控风险管控风险管控风险管控应用SMS预防事故23June20110106562760811实施的路径基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估差距分析差距分析差距分析差距分析策划策划策划策划改进改进改进改进评审评审评审评审1:基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估2:差距分析差距分析差距分析差距分析3:策划策划策划策划4:改进改进改进改进5:评审评审评审评审现状定义目标与目标的差距?改进应用SMS预防事故23June20110106562760812基准线评估-对组织进行调研了解现状对组织进行调研了解现状对组织进行调研了解现状对组织进行调研了解现状需要进行的工作需要进行的工作需要进行的工作需要进行的工作:了解员工对安全的理解了解员工对安全的理解了解员工对安全的理解了解员工对安全的理解评估目前的行为习惯评估目前的行为习惯评估目前的行为习惯评估目前的行为习惯建立自我认知的第一步建立自我认知的第一步建立自我认知的第一步建立自我认知的第一步如何进行基准线评估如何进行基准线评估如何进行基准线评估如何进行基准线评估？？？？关键点关键点关键点关键点：：：：采用框架性工具采用框架性工具采用框架性工具采用框架性工具”流线图流线图流线图流线图”与跨区的员工进行访谈与跨区的员工进行访谈与跨区的员工进行访谈与跨区的员工进行访谈提供清晰的报告提供清晰的报告提供清晰的报告提供清晰的报告基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估差距分析差距分析差距分析差距分析策划策划策划策划改进改进改进改进评审评审评审评审应用SMS预防事故23June20110106562760813评估工具－流线图基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估差距分析差距分析差距分析差距分析策划策划策划策划改进改进改进改进评审评审评审评审１５１５１５１５－－－－１７１７１７１７个参考因素个参考因素个参考因素个参考因素应用SMS预防事故23June20110106562760814报告结果组织是否运行良好组织是否运行良好组织是否运行良好组织是否运行良好?是否有持续改进的体系是否有持续改进的体系是否有持续改进的体系是否有持续改进的体系？？？？组织的安全文化是什么组织的安全文化是什么组织的安全文化是什么组织的安全文化是什么？？？？最高管理层是否承诺责任最高管理层是否承诺责任最高管理层是否承诺责任最高管理层是否承诺责任？？？？流程和培训是否完善和有效流程和培训是否完善和有效流程和培训是否完善和有效流程和培训是否完善和有效？？？？改进对组织什么好处改进对组织什么好处改进对组织什么好处改进对组织什么好处？？？？基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估差距分析差距分析差距分析差距分析策划策划策划策划改进改进改进改进评审评审评审评审应用SMS预防事故23June20110106562760815差距分析差距分析的第一步是定义组织期望达成的目标差距分析的第一步是定义组织期望达成的目标差距分析的第一步是定义组织期望达成的目标差距分析的第一步是定义组织期望达成的目标：：：：哪些是关键成功因素哪些是关键成功因素哪些是关键成功因素哪些是关键成功因素？？？？达成未来期望需要哪些绩效的支撑达成未来期望需要哪些绩效的支撑达成未来期望需要哪些绩效的支撑达成未来期望需要哪些绩效的支撑？？？？基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估差距分析差距分析差距分析差距分析策划策划策划策划改进改进改进改进评估评估评估评估世界级领先级拓展级核心级无级应用SMS预防事故23June20110106562760816差距分析–目标设定现状非系统的监控型的,凌乱的行为缺乏:策划,关键因素,数据库期望的状态:全面安全管理数据来源科学预防控制安全监测安全监测安全监测安全监测AppropriateinformationisfedtoseniormanagementforassessmentandactionLeadingandlaggingdatacanbeeasilycomparedandtheactionsdecideduponquicklyresultineffectivechangeTheSMSisbeingmeasuredbyleadingindicators,throughcollectionofdataatdifferentlevelswithintheorganisationThepositiveoperatingcultureenablesdatatobecollected,andprocessedeffectively,atdifferentlevelswithintheorganisation,withstrategicinformationfedtotheseniorlevels基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估差距分析差距分析差距分析差距分析策划策划策划策划改进改进改进改进评估评估评估评估目标目标目标目标应用SMS预防事故23June20110106562760817差距分析–输出行动实施行动实施行动实施行动实施差距差距差距差距通过访谈得出的通过访谈得出的通过访谈得出的通过访谈得出的建议建议建议建议基准线评估基准线评估基准线评估基准线评估差距分析差距分析差距分析差距分析策划策划策划策划改进改进改进改进评审评审评审评审应用SMS预防事故23June20110106562760818策划积极的变革了解与认知接受采纳同化沟通策划沟通策划沟通策划沟通策划沟通策划沟通策划沟通策划沟通策划改进策划改进策划改进策划改进策划改进策划改进策划改