应用套管式胸膜活检钳进行脏层胸膜活检效果和安全性-中国肿

中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床2009年第36卷第12期应用套管式胸膜活检钳进行脏层胸膜活检效果和安全性评价*金普乐郭新宁①习翠玲李朝霞丁翠敏唐建发②河北医科大学第四医院呼吸科（石家庄市050011）提要目的：评价套管式胸膜活检钳在胸膜增厚或胸膜粘连、胸水分隔包裹性胸膜疾病诊断应用中的价值和安全性。方法：对80例病因不明、伴有胸膜增厚或胸膜粘连、胸水分隔包裹性胸腔积液患者，应用套管式胸膜活检钳，经胸壁插入胸腔进行脏层胸膜活检。结果：活检成功率为96.2％（77/80）；咬检成功率为93.3％（224/240），钳咬空1.3％（3/240），咬检物为纤维素5.4％（13/240）；病理阳性诊断率为81.2％（65/80），其中胸膜转移癌占31.2％（25/80），结核性胸膜炎22.5％（18/80），恶性胸膜间皮瘤13.7％（11/80），化脓性胸膜炎10％（8/80），恶性淋巴瘤3.7％（3/80），病理未见肌肉组织和脂肪组织；活检组织块2.5～27mm3，平均（8.1±1.2）mm3。气胸8例，肺出血4例，发热2例，无胸痛、气短和咯血患者。结论：具有胸膜增厚或胸膜粘连、胸水分隔包裹性胸腔积液患者，应用套管式胸膜活检钳进行脏层胸膜活检是一种简单、安全和有效的方法。关键词胸腔积液脏层胸膜套管针活检钳doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2009.12.002TheEfficacyandSafetyEvaluationofTrocar-stylePleuralBiopsyForcepsforVisceralPleuralBiopsyJINPule,GUOXinning,XICuiling,LIZhaoxia,DINGCuimin,TANGJianfaCorrrespondingauthor:JINPule,E-mail:[e-mail],TheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,ChinaAbstractObjective:Toevaluatetheefficacyandsafetyoftrocar-stylepleuralbiopsyforcepsforvisceralpleuralbiopsywhenchestwaterseparation,encystmentandpleuralthickening,adhesionhappeninginexuda-tivpleurisy.Methods:Atotalof80caseswithpleuraleffusionwhohadunclearcauseofdiseaseandvariousdegreesofpleuralthickening,pleuraladhesionandseparationencystmenthavehadvisceralpleuralbiopsywithtrocar-stylepleuralbiopsyforceps.Results:Thebiopsysuccessratewas96.2%(77/80),thebitesuccessrate93.3%(224/240),theforcepsbiteemptyrate1.3%(3/240)andthebitematerialfibrinrate5.4%(13/240).Thepathologicalpositiveratewas81.2%(65/80),amongthemthepleuralsecondarycarcinomaaccountingfor31.2(25/80),thetuberculouspleurisy22.5%(18/80),themalignentmesothelioma13.7%(11/80),thesup-purativepleurisy10%(10/80),themalignentlymphoma3.7%(3/80)andpathologicallywithoutmyoideumandadiposetissue.Thesizeofbiopsymaterialwas2.5~27mm3,withanaverageof(8.1±1.2)mm3.Eightcaseshadpneumothorax,4caseshadhemorrhage,2caseshadfever.Chestpain,shortbreathorhemoptysiswasobserverd.Conclusion:Themethodoftheviseralpleuralbiopsywithtrocar-stylepleuralbiopsyforcepsissim-ple,safeandeffectiveforpatientswithchestfluidseparation,encystmentandpleuralthickeningoradhesioninexudativepleurisy.KeywordsPleuraleffusion;Visceralpleura;Trocar;Biopsyforceps我院采用套管式胸膜活检钳，经胸壁插入胸腔进行脏层胸膜活检，观察其在胸膜增厚或胸膜粘连、胸水分隔包裹性胸膜疾病诊断中的价值和安全性，现将方法和结果报道如下。1材料与方法1.1临床资料自2001年3月至2008年11月，我院共收治80例原因不明的胸腔积液患者，其中男性51例，女性􀆽本文课题受河北省普通高等学校强势特色学科肿瘤学建设基金资助（编号：2005-52）①石家庄市第三医院呼吸科②河北医科大学第四医院血液科通讯作者：金普乐[e-mail]中国肿瘤临床··665中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床2009年第36卷第12期29例，年龄23～86岁，平均（65.6±11.7）岁。病史均≥2周，曾经反复多次胸水常规、细菌培养、腺苷脱氨酶、肿瘤标志物、胸水脱落细胞学和肺影像学不能明确诊断。有34例患者（外院转入我院前）胸腔内置管并多次注射药物，其中19例应用生物制剂如白介素-2、香菇多糖或甘露聚糖肽等；6例应用抗癌药如顺铂、羟基喜树碱或博莱霉素；9例应用抗结核药物如丁胺卡那、雷米封等。胸部CT显示均为单侧病变，41例患者中-大量胸腔积液伴有不同程度胸膜增厚，其中13例（以患侧胸腔肩胛下线第9肋间壁层胸膜计算胸膜厚度）胸膜厚1mm、11例1.1～2mm、9例2.1～3mm、5例3.1～4mm和3例4.1mm；39例胸膜粘连、胸水分隔包裹，胸水深度1～10cm，主要分布在后下或外侧胸膜腔。本组患者均无肺气肿、肺大泡、上腔静脉梗阻、心包积液、心、肺功能衰竭、严重水肿和凝血功能障碍等。1.2胸膜活检器械套管式胸膜活检钳由三部分组成：套管、针芯和活检钳，其中套管外径约2.2mm，有长15cm和7.5cm两种规格，针芯略长于其匹配的套管，外径为1.9mm，前端为锐利针锋，尾端为密封帽（上海埃斯埃医械塑料制品有限公司生产），见图1。可曲式胸膜活检钳有长25cm和15cm两种规格，外径1.8mm，适用钳道1.9mm（上海埃尔顿医疗器械有限公司生产），见图2。图12种规格套管针Figure1Trocarsforpleuralbiopsy图22种规格活检钳Figure2Pleuralbiopsyforceps1.3操作方法术前检查血常规、出凝血时间、心电图、胸腔B超或CT。向患者及家属介绍胸膜活检目的、方法和安全性，签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意。患者取坐位，骑跨座椅，双手置于座椅靠背上，41例（伴有不同程度胸膜增厚）中-大量胸腔积液患者穿刺点均选择患胸肩胛下线第8～9肋间（应用长15cm套管针）；39例胸膜粘连、胸水分隔包裹患者，根据B超定位（胸腔后下部19例，胸腔外下部7例，前外侧胸腔6例，其它胸腔部位7例），穿刺部位胸水深度必须≥1cm，同时避开胸腔重要结构（应用长7.5cm套管针）。常规消毒铺巾，用5mL注射器在穿刺点麻醉并试穿，验证进针方向和深度，试穿成功后，经穿刺点沿肋间走行用尖刀片切开皮肤，深达皮肤全层，切口长约2.0mm左右，约与套管针外径等长，纱布压迫切口，待切口出血基本停止后，右手固定套管针尾部，左手握紧套管针，前端露出略长于胸壁厚度的套管针针体，沿胸壁垂直方向进针，将套管针刺入胸腔。嘱患者深吸气后屏气，固定套管，拔出针芯，可见胸水从套管流出（或注射器抽出胸水，证实穿刺针尖端在胸膜腔），立即将活检钳插入套管针套管内，前端超出套管针前端约1～2cm（或打开钳头并回拉活检钳，张开的钳头卡在外套管顶端），一只手固定套管针，另一手用指尖捏住活检钳体部，沿套管管腔来回提插运动，提插范围1～2cm，感觉活检钳钳头移动时前方有无阻力，如无阻力，向前推送外套管。当钳头出现阻力感时说明已经抵达脏层胸膜，此时令患者平静吸气后屏气，张开活检钳头，轻轻施压脏层胸膜后，关闭钳头并退出外套管，取出组织块，放入福尔马林标本瓶中送检。术中、后注意观查患者主观感觉、体温，脉搏、呼吸、血压、胸部体征、血常规和胸片等变化。2结果咬检病理显示胸膜或有阳性意义组织为取材成功，活检钳咬空或病理显示纤维素为取材失败。··666中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床中国肿瘤临床2009年第36卷第12期每位患者脏层胸膜活检仅限1次，每次活检仅限3次咬检，3次咬检中任何1次病理显示胸膜或有阳性意义组织为本次活检成功，各次咬检组织分别存放在不同（标记第1、2、3次咬检组织）福尔马林标本瓶中。2.1取材成功率共80次活检，活检取材成功77次，活检成功率为96.2％。共咬检240次，咬检取材成功224次，咬检成功率为93.3％。钳咬空3次（1.3％），咬检物为纤维素13次（5.4％），病理未见肌肉组织和脂肪组织。2.2病理诊断阳性率共80次活检，病理明确诊断者65例，诊断阳性率为81.2％（表1）。65例患者中第1次咬检明确诊断者49例（75.5％）；第2次咬检增加11例（16.9％）；第3次咬检增加5例（6.9％）。活检组织块2.5～27mm3，平均（8.1±1.2）mm3。表180例胸膜活检病理分类Table1Outcomeofpleuralbiopsyofthe80cases2.3并发症本研究80例患者中，气胸8例，气体量20～100mL，平均（40±15）mL；肺出血4例，操作前、后检测胸水中红细胞计数，量较少，无明显临床意义；发热2例，低于37.7℃，1天后消失。其中41例中大量胸水患者中，气胸4例，3例发生在胸膜厚1mm患者（3/13），1例发生在胸膜厚2mm患者（1/11），肺出血2例，发热1例；39例胸水分隔包裹患者中，气胸4例，肺出血2例，发热1例。两组均无胸膜反应，活检时无胸痛、气短和咯血，本操作前后血常规无改变。3讨论胸膜病理检查是胸腔疾病诊断的重要方法。胸膜组织获得方法有：1）Vim-silverman分叶活检针，取材阳性率低，创伤大，操作仅限一次，不能重复活检，适于胸膜肥厚患者，现临床应用很少［1］。2）Abrams和Cope针是目前临床应用最为广泛的胸膜活检工具［2，3］。然而，我们在临床应用中感到：胸膜活检范围局限，只能钩取到穿刺针孔周边处的胸膜组织，对于灶性分布病变常呈阴性；活检的标本组织体积小，阴性（取不到材料）或假阳性的（非胸膜组织-脂肪或肌肉组织）结果较多；操作复杂，技术要求高，不同熟练程度医师活检结果差距大；胸膜组织损伤大，出血多，人工气胸发生率高［4］。3）Tru-Cut针是胸膜活检的重要方法［4］，仅适合胸膜肥厚、局限性团块或胸膜粘连的胸膜疾病患者，对于无明显胸膜肥厚，特别漏出性胸腔积液患者活检结果常常阴性［5］。4）内科胸腔镜（NewOlympusLTFSemiflexibleThoracofiberscope）是呼吸内科最重要的胸膜活检器械