急危重症患者院内转运的安全管理

急危重症患者院内转运的安全管理镇江市第一人民医院急诊科刘丽萍提纲概念1病例讨论2转运流程3急危重症患者？心搏骤停急性心力衰竭急性心肌梗死昏迷重症哮喘咯血◆休克◆创伤：多发伤、复合伤颅脑胸腹部创伤、骨关节损伤◆急腹症◆急性上消化道出血●急性中毒●中暑●淹溺与触电●常见临床危象：低血糖危象、甲状腺危象、重症肌无力危象等院内转运的目的诊断性检查：急诊危重患者病因、伤情未知成分较多,在诊断不很明确的情况,又无法床边完成检查项目时,必须通过院内转运来完成进行进一步的治疗护理：危重患者经医护人员积极抢救后,需要送往手术室、监护室等安全：不受威胁，没有危险、危害、损失。安全的特有属性就是“没有危险”。国际民航组织对安全的定义：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其以下。安全管理（SecurityManagement）是管理科学的一个重要分支，它是为实现安全目标而进行的有关决策、计划、组织和控制等方面的活动；主要运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，从技术上、组织上和管理上采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生。时间性复杂性条件性急危重症病人管理的特点急危重症病人管理的特点时间性：发病1小时内抢救为黄金时间发病6小时内为抢救白银时间发病6小时以上称白布单时间复杂性：急危重症病人的健康基础不同，年龄悬殊大，病史叙述不详，疾病种类复杂，病情发展不同；同时，医务人员专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐，增加了急救医疗工作的复杂性。条件性：由于各类各级医院的性质和任务不同，医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件都有所不同，故救治水平高低、质量优劣受诸多条件影响的。病例：患者张权,男,43岁,因“车祸外伤致右下肢疼痛，出血伴活动障碍2小时”入院。入院时HR:93次/分，BP:96/57mmHg，SpO2:94%，予以鼻塞吸氧5L/分，开放两路静脉通路补液、扩容，待其HR:89次/分，BP:117/63mmHg，SpO2:98%时，行CT检查示右股骨干骨折、右股动脉破裂、右下肢多发性骨折。骨科会诊直接送入手术室治疗。医疗诊断:1、失血性休克2、右股骨干骨折3、右股动脉破裂4、右下肢多发性骨折抢救记录：时间护理记录16:20转出急诊科，HR:87次/分，BP:126/57mmHg，SpO2:97%，R:24次/分16:30转入手术室,HR:95次/分BP:152/77mmHg,SpO2:98%,R20次/分16:40发现右下肢伤口突然出血,急救给予加压包扎止血16:50BP不能测出17:00心跳,呼吸骤停胸外心脏按压,气管插管,转移病人复苏室抢救18:20抢救无效死亡。此病例发生的可能原因是什么???如何预防呢???我们的启示:治疗原因：积极有效的治疗转运病人的护理安全：转运病人的完整流程包括转运前的病情评估、转运前的准备工作、转运方式和工具的选择、转运中的病情观察、搬运时的护理和转运后的病情交接工作。急危重症病人转运流程急危重症病人转运:住院及转科转运流程外出检查流程转运前确认医生病房/检查科室家属办公/分管护士转运前准备充分的评估病人的准备护送人员的准备畅通绿色通道物品的准备转运前、中、后畅通绿色通道电话通知要被转往的科室，告知患者的性别、主要诊断及需要特殊准备的物品，以便于对方科室能够有计划的接患者，同时联系电梯缩短转送时间,如果是进行检查，提前预约，确保患者到达后及时行各种检查。病人的准备清醒病人告知即将转科或检查的原因和目的昏迷病人与病人家属进行沟通,取得配合躁动病人在病人家属理解配合下使用保护措施,确保病人安全物品的准备小型监护仪：具有心率/心律,氧饱和度,血压读数的监护仪是急危重症病人转运的最基本设备。若需要测有创血压应备可测有创血压的监护仪。必要时备多功除颤起搏监护仪。氧气供应：氧气袋氧气瓶人工呼吸气囊转运呼吸机其他仪器、用物：吸痰用物、有蓄电池的注射泵等，如果考虑检查时间较长需备有插头。仪器、用物的准备：物品的准备常用复苏药物:如肾上腺素，阿托品，利多卡因等。常用镇静及镇痛药物：如异丙酚，芬太尼等。其他药物药物的准备：转运过程中病人会出现不同程度的心律失常,血压波动±20mmHg。物品的准备性能完好，保护设施可靠，病床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次数，搬运患者时应采取正确有效的方法转运工具的准备：其他物品的准备：查对医嘱与检查申请单上所填写的床号、姓名、性别、年龄、帐号、诊断、检查部位无误。根据季节准备保暖物品。护送人员的准备护送人员要求医务人员：若患者生命体征不平稳,至少2名陪同人员，要求主管医生同往熟悉病人病情及目前各种治疗护理措施，告知病人家属检查的必要性及其风险，经验丰富，掌握呼救方式，应急预案，现场CPR技术，熟悉运送途中能提供抢救设备的科室护工：1名家属：至少2名病人的基础情况家属的心理沟通神经系统呼吸系统循环系统消化系统其他影响因素各种导管的护理全面、准确的评估是保证病人转运前、中、后安全的保障评估内容:转运前、中、后的评估病人的基础情况九知道（姓名、性别、年龄、床号、诊断、病情、护理问题、护理措施、心理状态）专科注意事项转运的目的权衡利弊家属的心理沟通患者病情严重,预后差家属心情往往难以接受正确的心理沟通和适当的解释医生解释检查和治疗的必要性和其中不可避免的危险性取得家属的理解支持和配合如必要家属同意签字后方可前往神经系统评估目的：评估患者目前的精神状态，判断病人的合作程度，以采取合适的转运方式，保障转运途中安全。内容神志肢体运动护理措施1、清醒病人a、通知即将进行的转运b、评估病人的焦虑及疼痛程度c、适当应用镇静镇痛药物2、烦躁以及不合作的病人a、评估病人的烦躁程度，根据医嘱适当给予镇静剂b、评估病人肢体运动情况，适当给予约束3、昏迷病人a、评估神志、瞳孔、生命体征、肢体运动情况、预防颅内压增高b、观察有无舌后坠，保持呼吸道通畅呼吸系统的评估目的：了解目前患者的呼吸情况，选择合适的给氧方式，预见转运中可能出现的问题并提供及时的解决方案内容呼吸的频率、节律、深度血氧饱和度痰液的性质和量给氧方法和途径血气分析：ph值、氧分压、二氧化碳分压护理措施1、呼吸平稳，spo295－100％，痰液能够自行咳出，痰液性状良好，路途20分钟以内——氧气枕（适当加压）2、昏迷病人舌后坠明显a、口咽通气管b、头偏向一侧3、呼吸不规则，血氧饱和度不平稳a、行气管插管接氧气瓶，必要时接便携式呼吸机转运b、准备简易呼吸器接面罩4、气管插管a、妥善固定导管b、吸净分泌物c、评估自主呼吸情况，选择给氧方法5、二氧化碳分压大于50mmhga、评估患者有无精神症状b、持续低流量鼻塞吸氧循环系统的评估了解病人转运前的心率、心律及血压情况并关注其在转出科室期间是否出现过严重心律失常及血压异常，以此提醒我们在转运过程中可能发生的问题。评估CVP可提醒医生考虑病人是否可以转运，从而降低转运中危险情况发生率。内容：心率与心律有创血压或无创血压CVP护理措施：1、平稳者：心电监护（最好带血压监护）2、曾出现严重心律失常或非窦性心律者：1）密切监护生命体征（备多功除颤起搏监护仪）；2）出现致命性心律失常时：a尽早心肺复苏b室颤、室扑立即用直流电除颤c心脏停搏、心室停搏立即静推肾上腺素、异丙肾上腺素和（或）阿托品，并尽快就近送回病房安置临时起搏器3、BP不平稳，使用血管活性药物维持者：1）监测BP，最好监测Abp2）备微量泵，备足血管活性药物用量，确保药物有效泵入；3）出现血压升高：明确引起原因，根据原因处理4）出现血压降低：酌情调整升压药剂量。若判断有活动性出血应以就近原则送病房并通知医生。消化系统：目的：§了解病人进食情况及是否有消化道出血§了解病人排泄情况内容：进食情况禁食、胃肠减压评估排泄情况护理措施1、经口进食者：1）抬高床头，观察有无呕吐。2）出现呕吐：嘱其头侧向一侧防止误吸，并观察病人面色、SpO22、经鼻胃管或鼻肠管者：1）封管，妥善固定；2）抬高床头，观察有无呕吐。3）出现呕吐立即胃肠减压（备负压吸引器）。3、有消化道出血者：1）严密观察：负压吸引器内液体量、颜色及性状，血压、心率变化；2）确保止血药有效持续泵入；3）出现活动性出血：a.根据医嘱或酌情加大止血药的用量；b.立即送往并通知手术室，同时通知医生。内分泌系统：评估：血糖胰岛素使用停胃肠营养停胰岛素根据医嘱使用胰岛素转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染护理管道转运前转运中转运后如发生滑脱胃管和胃肠造瘘除特殊者需持续胃肠减压外，用纯化水20-30ml封管后夹闭夹闭夹闭或开放确保病人无误吸气管插管和套管准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸深静脉管道肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道夹闭或保持静脉通畅夹闭或保持静脉通畅立即压迫局部止血动脉管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夹闭夹闭夹闭立即压迫局部止血伤口引流管夹闭打开先夹闭后打开立即封堵伤口胸腔闭式引流管两个卵圆钳交叉夹闭打开两个卵圆钳交叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口导尿管夹闭夹闭夹闭后打开检查有无尿道损伤密切监测包括神志面色，呼吸，脉搏，瞳孔的变化及血氧饱和度等各项生命指征。（始终站在病人头侧）；保证生命支持设备工作稳定。保证各种附属管路固定可靠。防止患者发生意外损伤。清醒病人作好心理护理。应急措施呼吸停止心跳停止畅通呼吸道通知医师通知病房做好抢救准备血压下降或测不出血管活性药液体扩容加快转运速度简易呼吸器接面罩加压给氧胸外心脏按压出血应急措施咯血呕血鼻出血伤口出血通知医师通知病房头偏向一侧将血轻轻吐出防止误吸严密观察生命体征评估出血量根据医嘱给予相应止血药升压药液体快速扩容腹部加压包扎肢体止血带止血加快转运速度与病房护士严格交接，做好各项交接，采取正确的搬运方法，妥善处理各类管道，监测生命体征，做好护理记录。总结院内转运可导致急危重患者病人生命体征轻度至重度的改变，且可造成不同程度的并发症。护理人员应认真评估急重症病人院内转运的必要性和可行性，充分估计意外，转运前妥善处理病人紧急需要，在转运前与接受部门联系，选择转运途中所需的监测仪器及药物，指派合格人员随行，以确保急危重患者院内安全转运。