打造医院设施安全的实践(浙医二院_

•现任浙江大学附属第二医院党委书记•1959年12月29日出生，浙江宁波人，中共党员。浙江医科大学医学系毕业，同力硕士。历任浙江大学医学院附属第一医院住院、主治、副主任医师，1992年任医院医务科副科长，省药品不良反应监测中心副主任，省中毒急救中心副主任。2000年调邵逸夫医院任医院发展部主任，院办公室主任，2005年任医院副院长。2009年任浙江大学医学院附属第二医院副院长，分管行政后勤工作。2013年任党委书记。陈正英浙江大学医学院附属第二医院陈正英内涵是什么？内涵是安全文化，包括安全意识、安全流程和安全环境目标是什么致力于为病人、家属、员工及来访者提供安全、功能齐备的支持性设施•——降低并控制风险和危害•——防止发生事故和伤害•——保持安全和优质的工作环境•——确保安全有效的运作步骤内容方法Tracer内容：围绕日常工作确定内容：围绕日常工作确定一般安全管理（Safety）医院内的建筑、地面和设备对病人、员工和来访者不会造成危害或风险治安安全管理（Security）保护财产免受损失、破坏，及未经许可的闲人闯入或滥用设备有害物质管理（Hazardousmaterials）严格控制放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置紧急事件管理（Emergencymanagement）针对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出应急预案，并且是切实可行消防安全管理（Firesafety）保护财产和人员免受烟、火的危害医疗设备管理（MedicalEquipment）正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险公用设施管理（UtilitySystems）认真维护水、电和其他公用设施，降低运行故障的风险步骤内容方法Tracer采用P→T→D→C→APTDCACheck（评价、检查）：使用数据监控绩效，寻找改进空间，包括：HVA、FMEA和RCADo（落实）：对每一项计划和制度进行逐项落实，并监控流程的执行稳定性Action（改进）-通过开展质量改进项目进行流程再造设施安全管理方法Plan:制定计划、制度和流程计划：目标、范围、资料收集和分析制度：确定上百条制度，确保能落实、实施流程：围绕制度来完善流程Train（培训）这正是与其他部门的改进稍有不同的一项对委员会成员的培训部门主管的质量与安全管理的策略讨论员工的制度和流程培训步骤内容方法Tracer采用方法：实地或桌面采用工具：追踪法采用手段：Tracer++梯子手电筒钥匙强化配电间管理供电状况警示标识培训与交接班信息化实施医院供电系统的Tracer及PDCA应急预案（自备发电机）应急管理及分析培训与交接班信息化实施医院供电系统的Tracer及PDCA应急预案（自备发电机）应急管理及分析强化配电间管理供电状况警示标识培训与交接班信息化实施医院供电系统的Tracer及PDCA应急预案（自备发电机）应急管理及分析PDA巡检打卡机现场刷条码，对应表单自动生成，现场填写设备条形码导入巡检系统保存强化配电间管理供电状况警示标识培训与交接班信息化实施医院供电系统的Tracer及PDCA应急预案自备发电机应急管理及分析强化配电间管理供电状况警示标识强化配电间管理供电状况警示标识培训与交接班信息化实施医院供电系统的Tracer及PDCA应急预案（自备发电机）应急管理及分析培训与交接班信息化实施医院供电系统的Tracer及PDCA应急预案（自备发电机）应急管理及分析强化配电间管理供电状况警示标识门诊屋顶女儿墙加高标识支架防护停机坪6号楼脑科中心屋顶建筑物屋顶的Tracer及PDCA建筑物楼梯、通道的Tracer及PDCA建筑物电梯的Tracer及PDCA建筑物地下车库的安全设施Tracer及PDCA动力机房的Tracer及PDCA锅炉房动力机房的Tracer及PDCA冷冻机房氧气间的Tracer及PDCA消控机房的tracer及PDCA物流净化机房的tracer及PDCA消防安全的Tracer及PDCA危险化学品的Tracer及PDCA应急培训的Tracer及PDCA应急预案演练的Tracer及PDCA——各类应急预案演练记录风险评估（Riskassessment）•风险评估是当今比较流行的管理内容，医院需要对各种可能发生的突发事件、自然灾害等进行科学的风险评估，才能够明确危害、危险的类型、几率，后果。•通过风险评估，医院能够明确当前的预案是否可行，处置程序是否得当，人员和物资配备是否合理。一、风险评估机构：二、评估周期：1次/年•风险管理委员会医院•风险管理负责人科室三、审核流程：各科室评估风险科主任审核风险管理委员会审核制定医院风险评估科室层面医院层面四、风险项目选择四大原则发生频率最高危害病人程度最大影响范围最广阻碍正常运营时间最久五、风险评估三大步骤灾害脆弱性分析（HVA）失效模式与效应分析（FMEA）紧急事件应变计划什么是灾害脆弱性分析（HVA）灾害脆弱性分析（HVA）是指针对风险项目进行系统性的量化分析，评估该系统所受风险的特性与漏洞，并估计这些风险项目对系统的危害程度例：某科室灾害脆弱性分析表（HVA）序号危机项目发生频率(F)事故严重性(S)＝HS+HH+ER+TL风险积分风险等级人员安全（HS）人员健康(HH)影响范围(ER)停工损失(TL)F×S＝R1～51火情2101015109022停电355105753全院60多个临床、医技科室及职能科室根据自身特点及实际情况做HVA分析，明确科室面临的可能风险。浙医二院2012年灾害脆弱性分析表（HVA）序号危机项目频率事故严重性风险积分风险等级1～5人员安全人员健康影响范围停工损失1火情2101010159022电梯故障4105518433停电21551558034辐射事故1202020208035爆炸事件1202020208036台风和暴雨31011057837传染病暴发120152020753医院根据各科室HVA数据，结合医院状况，讨论制定全院性HVA风险等级与风险控制方式：风险积分风险等級等级代码风险控制≥110重大风险1应立即作预防或并強制性改善90～109高度风险2应管制危害发生，备有相应应变措施或管制程序，并加强检查、查核及督导作业50～89中度风险3应加强检查、查核及督导作业管控风险30～49低度风险4适当警觉，需加強稽查≤29轻微风险5可接受不需特別稽核FMEA的定义失效模式与效应分析（FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA）是一种由下而上的归纳式系统分析或流程分析方法，用来评估潜在性的错误包含找出什么会造成错误，以及会发生错误的方法﹝失效模式﹞，并决定每个失效模式对系统的影响对造成某个风险的可能因素加以分析，明确改进的方向和方案实施FMEA的意义1.发现、评价产品/过程中潜在的失效及其后果2.找到能减少或避免这些潜在失效发生的措施3.书面总结上述过程根据全院性的HVA分析，将风险等级最高的火情作为年度改善项目，再进行失效模式与效应分析(FMEA)项目组件可能原因可能后果风险管理(R=F*S)建议改善措施FSR风险等级火灾设备机房区域设备电源短路、线路老化引起电器火灾，影响医院正常作业3309031.加强检查。2.保安重点巡查。3.加强电路、线路检查与维护。施工区域电焊、气焊、气割作业不当，无证上岗；引起火灾43012011.加强防火巡查，严查无证上岗。2.动用明火须审批。吸烟乱丢未灭烟蒂引起火灾4301201F(发生频率)：1=极不可能2=稀少的3=也许的4=可能的5=经常的S(严重性)：1=无明显危害5=仅限设备附近10=工作区附近15=扩及院內其他工作区30=范围扩及院外风险等級：1=(≧110重大风险)2=(95-109高度风险)3=(85-94中度风险)4=(40-84低度风险)5=(≦39轻微风险)火情的FMEA分析举例使用失效模式与效应分析（FMEA）减少非预期风险的发生项目：区域火灾制表日期:2012年9月27日F(发生频率)：1=极不可能2=稀少的3=也许的4=可能的5=经常的S(严重性)：A=1(无明显危害)B=5(范围仅限设备附近)C=10(范围于工作区附近)D=15(范围扩及院內其他工作区)E=30(范围扩及院外)风险等級：1=(≧110重大风险)2=(95-109高度风险)3=(85-94中度风险)4=(40-84低度风险)5=(≦39轻微风险)区域失误模式可能原因可能后果风险管理(R=F*S)建议改善措施责任科室改善后风险管理(R=F*S)FSR风险等级措施改进FSR风险等级施工区域突发火情电焊、气焊；气割作业不当，无证上岗；乱丢未灭烟蒂引起火灾4301201加强防火巡查，严查无证上岗，动火审批；严禁吸烟保卫科专人每日两次防火巡查；动火审批。315454实验区域突发火情高耗能电器使用不当引起电器火灾330903提高意识，安全教育，改进设备保卫科消防安全培训教育；温控；接线板换固定插座。210205设备机房突发火情设备电源短路、线路老化引起电器火灾，影响医院正常作业330903加强巡查保卫科加强检查；重点区域重点巡查215305公共区域突发火情微波炉使用不当；乱丢未灭烟蒂引起电器火灾5301501规范制度，管理使用，安全教育；控烟管理保卫科制定《微波炉使用管理制度》，时间段限制使用230604Level1Level4Level3Level3Level1Level4Level5Level5根本原因分析（RCA）根本原因分析(RootCauseAnalysis,简称RCA)：用于找出造成潜在执行偏差的最基本原因的流程启动RCA的事件范围：1.院内的警讯事件2.严重度评估分级（SAC）达1、2级的不良事件第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)RCA进行阶段第三阶段•根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段•寻找所有和事件可能的原因•时间及流程确认•操作人为设备等因子分析•因应的时效第一阶段•组RCA小组•定义要解决的问题•资料收集RCA案例分享•患者高xx，女，54岁，诊断：左足胫后肌功能不全•发生时间：2013.1.1714:30•发生地点：放射科北侧的通道•经过：患者在护工带领下，由院前中心前往放射科行胸片检查，左脚背被堆放的钢管绊倒，当时患者左足疼痛，无皮损•处理：当即x线检查可疑骨折，止痛治疗，18日上午CT检查，发现左足1-4跖骨骨折，石膏固定。目前在骨科病房•讨论：分析原因及改进措施，本事件的处理以及避免类似事件发生原因分析患者跌倒致骨折人制度环境患者安全意思薄弱护工带领不够安全患者基础疾病检查前护士评估不够后勤对施工监督不足《住院患者辅助检查执行规程》执行不力《医院施工安全管理制度》执行不力建筑物堆积过道缺乏警示牌检查路线欠合理缺乏围栏提出并落实改进措施•加强培训，严格执行《医院施工安全管理制度》•加强监督巡查，树立警示牌、设立合格的围栏；•加强培训，严格执行《住院患者辅助检查执行规程》；加强患者安全意识宣教，加强对患者行走能力、活动能力评估，选择合理检查；•对护工培训，提高意识，加强途中对患者的看护，合理选择检查路线。统一标识抢救车和除颤仪一体化放于护士站一次性号码锁：•抢救车常规每月开启一次•抢救、常规等开启时查对•每天只需要查对号码锁确保安全减少工作量抢救设施的Tracer及PDCA——全院抢救设备标准配置•抢救药品定量、定位标配•抢救物品定量、定位标配•抢救车除颤仪定位放置•检测标准一致应急呼叫系统的Tracer及PDCA一、确定紧急呼叫铃系统安装点位：医院设施安全管理委员会对医院角角落落进行现场调研，评估院内区域的安全风险，最终确定安装点位：•1.所有病区内的洗手间。求救信号接至病区护理站的呼叫广播系统•2.所有公共洗手间，院内花园等公共空间的求救信号接至医院24小时值班的安防和消控中心。公共洗手间每一个隔断均安装一个呼叫铃，男洗手间的小便池区域也安装一组。•3.所有求救铃点位全部有明确