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D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：编号：致(监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书口②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D—a2施工分包单位资格报审表工程名称：编号致(监理单位)经我单位审查，拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核证书编号附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效D—a3施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号致(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D—a4施工组织设计(方案)报审表工程名称：编号致(监理单位)我单位已完成了工程(施工组织设计中的安全技术措施／专项施工方案／应急救援预案)的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计(质量计划)审批表口施工组织设计修改审批表口②施工组织设计中的安全技术措施口专项施工方案口应急救援预案口③专家组论证审查报告施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审．专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D—a5危险性较大工程确认报审表工程名称：编号致(监理单位)根据设计文件和施工组织设计(方案)，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模／数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D—a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号致(监理单位)根据施工组织设计(方案)，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称／型号工程规模／数量使用号房／部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D—a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：编号致(监理单位)根据专项施工方案，用于号房／部位的(大型起重机械／自升式架设设施)已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证口②设备监管卡和上海市建设机械编号牌口③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证口④建筑机械安装质量检测报告口⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料口⑥其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D—a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号致(监理单位)现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核；附：安全防护、文明施工措施费用使用计划口施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D—a9安全防护、文明措施费用支付申请表工程名称：编号致(监理单位)我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单口②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录口施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D—a10备案记录表工程名称：编号致（监理单位）现将报送，请予以备案。附：①安全生产管理制度口②安保体系认证证书口③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书口④施工总保单位与施工分包单位签订的安全生产协议书口⑤其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D—a11监理工程师通知回复单工程名称：编号致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D—a12工程复工报审表工程名称：编号致（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期D-b1监理工作联系单工程名称：编号致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b2监理工程师通知单工程名称：编号014致：中铁十八局集团有限公司项目部（施工总包单位）事由：8月13号业主、总监办对桥梁二队进行安全质量检查，发现如下问题；内容：1、电焊工4人无证上岗、施工区域内的履带吊司机无证上岗；2、材料堆放不整齐；3、脚手架搭设不符合规范要求；4、便道修复不符合要求；5、基坑无派水措施，堆土过高；6、施工现场混乱，施工区域内的PHE管桩堆放不符合要求；7、一台电焊机使用钢筋代替二次地线；8、承台对拉锣杆设置不符合要求；9、承台与立柱结合面被泥土污染。整改期限：以上事项望贵部定期、定人、定措施组织整改，及时消除安全隐患，加强现场安全管理力度，并于8月16日前整改完毕后报监理复查消项。抄报：上海沪申高速公路建设有限公司（建设单位）项目监理机构监理人员驻地/总监理工程师日期D-b3工程暂停令工程名称：编号致：中铁十八局集团有限公司项目部（施工总包单位）事由：8月13号业主、总监办对桥梁二队进行安全质量检查，工地局部存在安全质量隐患，需立即整改。我通知你单位必须于2008年8月13日时起，对本工程的桥梁二队下部结构（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：1、电焊工4人无证上岗、施工区域内的履带吊司机无证上岗；2、材料堆放不整齐；3、脚手架搭设不符合规范要求；4、便道修复不符合要求；5、基坑无派水措施，堆土过高；6、施工现场混乱，施工区域内的PHE管桩堆放不符合要求；7、一台电焊机使用钢筋代替二次地线；8、承台对拉锣杆设置不符合要求；9、承台与立柱结合面被泥土污染。以上各条务必在8月16日前整改完毕后报监理复查后消项，再开工。抄报：上海沪申高速公路建设有限公司（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期D-b4安全监理工作月报工程名称：第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理状况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作核计划其他总监理工程师安全监理人员日期D-c1安全监理巡视检查记录程名称：编号巡视检查项目：①抽查总包单位组织的安全生产检查□②项目监理机构组织的安全生产检查□③检查施工单位安全生产管理制度落实情况□④抽查施工单位现场特种作业人员持证上岗情况□⑤抽查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□⑦其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：驻地监理监理人员日期D-c2危险性较大工程巡视检查记录程名称：上海A15-7标编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：①执行工程建设强制性标准条文□②按专项施工方案实施施工□③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□其他：存在问题：处理意见：驻地监理监理人员日期说明：本表适用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录表工程名称：编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：①产品合格证：有口无口产品使用说明书：有口无口②设备监管卡：有口无口上海市建设机械编号牌：有口无口③专项施工方案：监理已审批口监理未审批口④进场设备与专项施工方案相符性：符合口不符合口⑤分包单位资格报审：监理已审批口监理未审批口特种作业操作证；齐口缺口⑥设备基础与专项施工方案相符性：符合口不符合口⑦安全技术交底：已口未口加节、升降前检查内容：①专项施工方案：监理已审批口监理未审批口②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合口不符合口③特种作业操作证：齐口缺口④安全技术交底：已口未口拆除前检查内容：①专项施工方案：监理已审批口监理未审批口②分包单位资格报审：监理已审批口监理未审批口特种作业人员操作证：齐口缺口③安全技术交底：已口未口④施工单位检查记录：有口无口存在问题和处理意见：驻地监理监理人员日期附录B安全监理工作检查评分表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分1基本配置1—1法规、标准、文件未配置与安全监理工作有关的法规、文件，未配置与本工程有关的安全生产标准、规范，扣l～3分51—2安全防护用具和必要装备未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装备，扣1～2分2监理资料2—1安全监理方案监理规划中未编制安全监理方案，扣6分20安全监理方案内容不全，扣0.5～4分2—2安全监理实施细则(不包括危险性较大工程)监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣5分安全监理实施细则中缺少主要内容，扣1～4分2—3．总监理工程师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分2—4安全监理人员未配备安全监理人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣3分配备的安全监理人员不到位，扣1～2分2—5有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣1～5分续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分3检查监督3—1巡视检查未按要求进行巡视检查，扣1～4分30巡视检查记录不全，扣O．5～1分3—2指令施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分3—3报告签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣1分施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣3分3—4复查对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣1～5分复查记录不全，扣o．5～3分3—5工地例会工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容，扣o．5～2分3—6监理日记监理日记中未记录安全监理工作情况，扣O．5～2分3—7安全监理工作月报未编制安全监理工作月报的，扣1分～3分安全监理工作月报中主要内容不全扣0.5～1分安全监理工作月报无发文记录的扣O．5～1分续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分4审查核验4—1施工单位规章制度未见施工单位安全生产规章制度，扣2分30当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时，未检查