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核技术利用事故案例及应急管理一、辐射事故概述二、案例及经验教训三、辐射事故剖析四、应急管理内容1.1事故的基本情况2004-2013年期间，我国共发生各类辐射事故244起，其中1起与核医学科非密封放射性同位素应用（放药制备）有关，1起为X射线探伤机失控引起的人员受超剂量照射事故，其余都发生在放射源应用领域，可以看出我国近十年来发生的辐射事故主要是放射源事故。（截至2013年底，我国在用的放射源约11万枚）。一、全国辐射事故概述1.2事故类型按照事故性质，辐射事故可分为放射源丢失、被盗、失控，人员受超剂量照射，放射性污染三个类型。一、全国辐射事故概述由图2可知，2004-2013年辐射事故主要以放射源丢失、被盗、失控事故为主。放射源丢失与被盗事故190起（多为小型密封源），放射源失控事故37起。人员受超剂量照射事故8起，分别发生在辐照加工（2起）、工业探伤（5起）和医用放射性药物制备（1起）中。放射源的密封性被破坏9起，打捞落井放射源过程中放射源破损2起，放射源失控后被当作废旧金属熔炼3起，放射源丢失后被拆解、破碎2起，火灾等导致的放射源熔毁事故2起，这些事故都造成不同程度的放射性污染。一、全国辐射事故概述1.3事故等级从事故等级来看，244起事故中有一般事故217起、较大事故18起、重大事故9起。一般事故主要为放射源丢失、被盗或失控类事故，涉及的放射源基本为Ⅳ类或Ⅴ类；较大级别的事故多为Ⅲ类工业探伤源丢失、被盗事故，或者Ⅱ类放射源落井失控事故；重大级别的事故主要为Ⅱ类工业探伤放射源被盗事故，或者人员受超剂量照射致死事故。一、全国辐射事故概述一、全国辐射事故概述1.3领域分布事故在各类应用中的分布特点表明，核子仪、放射性测井和工业探伤等应用中发生的事故是我国近10年来辐射事故的主要组成。一、全国辐射事故概述1、江苏南京γ探伤放射源丢失致人员受照事故1.1事故经过2014年5月，天津某探伤公司在江苏省南京市作业期间，违法雇用无资质人员进行γ射线移动探伤作业，使用的放射源活度为9.6E+11Bq（约26Ci），属于Ⅱ类放射源。2014年5月7日凌晨3点，该公司2名工作人员完成在南京中石化五公司管道车间内的γ射线探伤作业，回收放射源时违反操作规程，导致源辫脱落。7:00左右，中石化五公司工人上班,有20人在探伤作业区周围工作，其中有一人发现源辫子，捡起看了看，便将其丢弃。8:00左右，该公司工人王某路过源辫子丢弃处，发现并捡起源辫子，装入工作服的右侧口袋，回休息室及附近休息。9:00王某带着源辫子在厂区仓库门口搬工件，一直工作到11:30，随后带着源辫子骑车回家，并将源辫子从口袋中取出，放在自家后院杂物堆的一个编织袋中。二、辐射事故案例二、辐射事故案例5月7日晚上，2名工作人员再次来到该车间探伤。8日早上，工作人员发现探伤胶片未曝光，以为设备故障，便联系设备厂家前来维修。8日傍晚，设备厂家维修人员确认放射源已丢失。探伤公司工作人员在探伤作业区寻找，未发现放射源，于是向该公司领导报告。该公司又派人寻找，结果也未找到。5月9日凌晨，该公司才开始向当地公安部门及南京市环保局报告。5月9日11:00左右，王某担心公安人员会到自己家中搜查，打电话让其妻子将装有源辫子的编织袋转移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6:00，王某将源辫子丢弃在距其父母房子后面100m的路边草丛中。9:00左右，环保部门搜寻人员通过巡测发现放射源位置，并由公安部门对该区域进行控制，至此，失控放射源得到控制。二、辐射事故案例1.2事故处理江苏省环保部门接到事故报告后，立即启动辐射事故应急预案，应急人员赶赴现场进行事故调查处理，并开展放射源搜寻等工作。环境保护部也按照事故等级启动了应急预案，李干杰副部长在北京事故应急指挥大厅指挥应急工作，并派技术专家赶赴南京参与事故应急及处理工作。5月10日上午，通过巡测发现并锁定放射源的位置后，应急指挥部制定了回收方案，5月10日下午18:00，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。6月，天津市环境保护局向该公司下达了行政处罚决定书，对该公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全许可证。二、辐射事故案例二、辐射事故案例1.3事故后果经过走访调查，在放射源失控期间，其周边附近约有80多人活动，共有100余人接受了医学检查。受照剂量最大者为捡拾源辫子的王某，以局部照射为主，右侧大腿局部受照剂量较大，右侧大腿皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂，生物剂量测量结果显示，王某全身有效剂量约为1.3Gy左右。其全身生物剂量约1.3Gy；其次为王某的妻子，受照主要发生在转移放射源过程中、以及放射源在其家中存放，长时间接近放射源所致，估算的受照剂量约为270mGy左右，没有明显的临床症状；其余受照人员的剂量均小于40mGy，未造成临床上的放射性损伤。二、辐射事故案例1.4事故原因直接原因（1）操作人员多次违反操作规程，两名工作人员同时进行放射源回收，在源辫子回到贮存位前即手动解除安全闭锁，卸下前导管，导致源辫子与钢丝绳脱钩。（2）操作人员未使用辐射剂量监测仪对探伤机表面剂量进行正确监测和判断，导致放射源遗留在作业现场。（3）该公司管理人员接到报告后，没有按照运营规程要求将探伤机返回贮存库，而是要求将其带出作业区维修，错失再次确认放射源是否安全返回贮存位和及时找回脱落源的最佳时机,最终导致重大事故发生。二、辐射事故案例1.4事故原因根本原因（1）该公司违法雇用无资质人员从事探伤作业，作业人员不具备专业技能，又缺乏安全防护知识，违规操作。（2）该公司管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤作业期间现场负责人员擅离职守，脱离工作岗位，在接到现场作业人员的报告后，又违反运营规程，要求将探伤设备带回宿舍维修，致使放射源失控，导致人员受照。（3）该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法规标准要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法规要求对从业人员进行必要的辐射安全与防护培训，未对探伤设备进行定期的维修维护，未落实现场探伤作业的安全管理要求。二、辐射事故案例1.5经验教训（1）γ射线移动探伤是辐射事故多发的行业之一，从事γ射线移动探伤的企业要熟悉并严格遵守《关于γ射线探伤装置的辐射安全要求》（环发〔2007〕8号）以及环境影响评价报告及批文中提出的相关要求。（2）监管部门应强化对γ射线移动探伤装置生产、销售、使用单位的监督管理，加大监督检查力度，及时处理公众举报，对违规操作零容忍，对弄虚作假零容忍，对违法行为从严查处；应强化对γ射线移动探伤异地使用备案的管理，在γ射线移动探伤异地首次作业时，作业现场所在地承担监管职责的环保部门应进行现场检查，核实相关信息，督促企业做好辐射安全工作，消除安全隐患；各省级环保部门间应加强联动，相互支持，共同做好移动探伤跨省（区、市）作业的监管工作。二、辐射事故案例2、安徽非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故2.1事故经过2013年8月19日上午，安徽华夏公司3名员工因公司放射源专用运输专车不在公司内，临时调用公司一辆面包车，携带1台γ射线探伤机，从源库出发，前往施工现场进行探伤。12时50分左右探伤结束，3人携带探伤机乘坐面包车返回源库。13时10分左右，在合肥市蒙城北路高速路桥处，3人发现该面包车后车门打开，靠边停车检查时发现车上装载的γ射线探伤机丢失。此γ射线探伤机内含有1枚铱-192放射源，为Ⅱ类高危险放射源。华夏公司随即组织人员沿面包车行驶路线找寻，在找寻2小时未果后，于15时25分向合肥市环保局电话报告。二、辐射事故案例2.2事故处理合肥环保局接报后，立即向省环保厅、合肥市委、市政府报告，并向合肥市公安部门通报了有关情况，请求协查丢失的放射源。省环保厅接到报告后，辐射事故现场处理及监测人员携带设备与合肥环保局分两路在运源车经过路线步行查找放射源，同时要求华夏公司在运输放射源沿途张贴寻物启示。19日晚，相关部门组织人员连夜开展摸排和调查工作，并组织召开事故处理协商会，确定下一步处理方案。20日上午8时30分，省环保厅召集省公安厅、省卫生厅等相关部门召开辐射事故应急领导小组会议，研究事故处理方案及申请省政府批准启动省级辐射事故应急预案等事宜，并着手准备辐射事故应急新闻发布会。下午3时，省环保厅主持召开辐射事故专家论证会，就事故可能演变以及信息公开进行讨论。二、辐射事故案例经查，8月19日16时，保洁工人在一绿化带中发现1件金属物，后通知家人带回村里家中，放在院内。8月20日，在看到华夏公司寻物启事后，于14时40分电话告知。合肥环保局会同华夏公司前往家中辨认为其丢失的探伤机。省环保厅派辐射监测人员使用谱仪确认铱-192放射源仍在探伤机内，设备未打开，未见对周边环境及人体健康造成伤害。事后，合肥市环保局要求暂停华夏公司探伤工作，责令其对违法行为进行整改，并对华夏公司相关违法行为进行立案查处。2.3事故后果丢失的放射源被找回，未对周边环境及人体健康造成伤害。该事故造成了一定程度的社会影响，应急工作人员多人数天调查处理，行政资源与工作日损失较大。二、辐射事故案例2.4事故原因一是华夏公司辐射安全管理松懈。作为移动使用高危险Ⅱ类放射源的单位，未将辐射安全管理放在首要位置，内部管理链条缺失，辐射安全负责人和工作人员责任心不强，公司法人监督管理不到位，导致员工可以调用非放射源运输专车运输放射源。二是华夏公司漠视辐射相关法律法规。华夏公司《射线无损探伤技术应用项目》未申请该项目的环保竣工验收；企业营业执照注册地点已变更，未及时变更辐射安全许可证。二、辐射事故案例2.5经验教训（1）运输放射源的车辆不同于运输一般物品的车辆，应使用放射源运输专车运输；运输前，应对运输车辆进行全面安全检查，发现问题及时处理解决。（2）放射源运输应按照《放射性物质安全运输规程》的规定，对探伤机采取临时固定措施，保持其运输条件下在车辆内的位置不变，确保途中运输安全。（3）应增强运输与随车人员的责任心，在运输前、运输中特别关注车辆状态、行驶安全、车门情况，确保及时发现和解决运输中的问题。（4）加强对社会公众法律、法规和辐射安全与防护知识的宣传，发现可疑的物品应及时向有关部门报告，不能随意捡拾。二、辐射事故案例3、浙江荣利金属制品有限公司放射源丢失事故3.1事故经过该公司使用241Am放射源，用于测厚仪，属于Ⅳ类放射源。在2009年1月19日生产时，所有测厚仪工作正常，20日公司停工开始春节放假。春节后2月3日复工时发现3号测厚仪数据异常，经多日检修未能修复，于2月6日将该测厚仪射线接收装置送到浙江省科学器材有限公司维修。经检查，该测厚仪接收装置正常，数据异常的原因怀疑是放射源出现问题。2月7日中午，公司发现该测厚仪的放射源已不在设备上。公司在各个可能的地方查找，直至8日上午仍找寻未果，才向海宁市环保局、公安局电话报告。环保和公安部门在接到报告后，全力组织调查和追查，但未找到放射源。二、辐射事故案例3.2事故原因该公司在节假日期间，未将放射源送专用的暂存场所保存，也未安排专人看管和定期盘查；工作人员不熟悉含源设备及相关辐射知识，在了解到测厚仪数据异常时，未能及时发现放射源丢失；公司在发现放射源丢失后，先是自行寻找，在找寻未果后才向监管部门报告，延误了寻找时机。3.3经验教训放射源使用单位应加强节假日期间的辐射安全管理，闲置放射源应送专用的暂存场所保存；应加强工作人员辐射安全培训和业务培训，使之熟悉含源设备及相关辐射知识；事故发生后要及早报告，及时启动应急预案，减小事故后果。二、辐射事故案例4、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院人员受超剂量照射事故4.1事故经过黑龙江省辐射环境监督站在监督检查中发现：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院PET/CT中心1名药剂师2010年一季度个人累计剂量当量为234mSv，二季度为48mSv，四季度为191mSv；1名物理师2010年一季度个人累计剂量