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让核安全文化走进心里、落在实处XXX二〇一六年十一月你会怎么做两分钟思考，一分钟选择，写下我们生命中最重要的五样东西健康自由理想朋友爱情友情快乐失败亲情幸福事业成绩阳光和平美丽悠闲有钱地位水空气书笔你会怎么做两分钟思考，一分钟选择，写下我们生命中最重要的五样东西健康自由理想朋友爱情友情快乐失败亲情幸福事业成绩阳光和平美丽悠闲有钱地位水空气书笔你会怎么做前方高能Q1：从我们选择的五样当中删掉一个？健康自由理想朋友爱情友情快乐失败亲情幸福事业成绩阳光和平美丽悠闲有钱地位水空气书笔放弃就意味着彻底的割舍你会怎么做前方高能Q1：从我们选择的五样当中删掉一个？Q2：从我们选择的四样当中删掉一个？健康自由理想朋友爱情友情快乐失败亲情幸福事业成绩阳光和平美丽悠闲有钱地位水空气书笔你会怎么做前方高能Q1：从我们选择的五样当中删掉一个？Q2：从我们选择的四样当中删掉一个？Q3：从我们选择的三样当中删掉一个？健康自由理想朋友爱情友情快乐失败亲情幸福事业成绩阳光和平美丽悠闲有钱地位水空气书笔你会怎么做前方高能Q1：从我们选择的五样当中删掉一个？Q2：从我们选择的四样当中删掉一个？Q3：从我们选择的三样当中删掉一个？Q4：如果时光可以倒流，您还愿意做这个游戏吗？这是一个没有对与错、好与坏的选择，回到现实，我们最爱的五样还是属于我们你会怎么做亲情健康99%60%健康99%100万份样本=那么你的选择？不信？请看！当孩子没有了健康！不信？请看！当少年没有了童年！不信？请看！当生活只有病魔！切尔诺贝利核电站事故官方统计：人员死亡：总共31人在事故发生时死亡。受污染范围：放射性烟云飘向北欧、东欧和西欧地区，白俄罗斯22%的国土受到污染。撤离和搬迁：撤离13.5万人，搬迁35万人。环境影响：4300平方公里范围不适宜人居住，18000平方公里耕地受到核辐射污染，其中2640平方公里变成一片荒原。内部机密：据较为官方的国际原子能机构的说法，4000人因辐射而患癌症死亡，而绿色和平等组织的估算数字却远高得多。据军队的说法，50万清理人中的2万人已经死亡，20万人残障。整个切尔诺贝利的善后花费了苏联180亿卢布（当时约合180亿美元）的巨资。历史教训历史教训历史教训历史教训Q1：做什么？Q2：怎么做？您知道核安全文化是什么吗？？概念核安全文化（NuclearSafetyCulture）：是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视。根本方针：安全第一、质量第一基本原则：预防为主、纵深防御，新老并重、防治结合，依靠科技、持续改进，坚持法治、严格监管，公开透明、协调发展背景在研究中发现，核电站事故中绝大部分不是因设备故障，而是人员失误直接或间接导致的。世界核电史上两次最大事故（1979年美国三里岛核电站事故和1986年前苏联切尔诺贝利核电站事故）均如此，这两次事故对世界震动很大，也促使人们进一步研究、探索核安全的立足点、层次和完善途径，以及实行、落实“安全第一”的最有效办法。在此背景下，国际原子能机构（IAEA）的国际核安全咨询组于1986年在《切尔诺贝利事故后审评会议总结报告》中首次引出“安全文化”一词，从此“核安全文化”走上核电发展的舞台！约为80%是人因失误！！核安全文化培育培育核安全文化是减少人因失误的有力措施人的可靠性差核安全质量保证体系培育核安全文化弥补核安全的行为心理状态减少人为错误带来的核安全问题核安全文化培育核安全文化对组织和个人的要求体现在：决策层责任管理层责任执行层的响应对组织中不同层次的人员的要求核安全文化培育决策层：决策层推行的政策创造了工作的环境，支配着每个人的行为。对决策层的要求如下：（1）公布安全政策（发布声明）（2）建立科学的管理体系（3）提供充足的人力、物力资源（4）决策层不断的自我完善（5）决策层的承诺核安全文化培育管理层：管理层主要负责企业安全政策和目标的具体实施。对其安全职责的具体要求如下：（1）明确职责分工（2）安全工作的安排与管理（3）对人员资格的审查和培训（4）奖励和惩罚（5）监察、审查和对比（6）承诺核安全文化培育执行层：执行层主要包括基层管理干部和执行人员。他们是直接从事具体的，特别是与核安全相关的工作。因此，对他们的要求也更加具体。（1）质疑的工作态度（2）良好沟通的工作习惯（3）严谨的工作方法核安全文化培育（1）质疑的工作态度质疑的工作态度也称“探索精神”。质疑的工作态度要求每位员工凡事都要问为什么，不放过任何蛛丝马迹。1、我了解这项任务吗？2、我的责任是什么？3、我的工作和安全的关系如何？4、我具备完成任务的必要技能吗？5、与我相关的其他人的责任是什么？6、有什么异常情况？7、我是否需要帮助？8、什么地方可能会出错？9、出现错误会造成什么后果？10、应该怎样防止失误？11、万一出现故障，我该怎么办？核安全文化培育（2）严谨的工作方法每个人都要采取一种严谨的工作方法，做到一丝不苟！1、看懂和理解工作程序！2、按程序办事，不违章操作！3、对意外情况保持警惕！4、出现问题停下来思考！5、必要时请求帮助！6、追求纪律性、时间性、条理性！7、谨慎小心地工作！8、切忌贪图省事走捷径！核安全文化培育（3）良好沟通的工作习惯人人都要明白，良好沟通的工作习惯对安全至关重要1、从他人获取有关信息！2、向他人提供有关信息，保持良好的透明度！3、汇报完成的工作结果！4、发现和报告任何异常！5、正确填写工作记录，无论是正常或异常情况，严禁弄虚作假！6、提出新措施改善安全，重视经验反馈。落实核安全文化我们要怎么做？养成核安全文化的正确思维习惯正确思维习惯之一：除非证明是安全的，否则我们就认为是有问题的正确思维习惯之二：过程保证结果正确思维习惯之三：细节决定成败正确思维习惯之四：警惕“无知者最无畏“正确思维习惯之五：学会唯物辩证地看待问题正确思维习惯之七：不要迷信专家正确思维习惯之六：预防为主正确思维习惯之八：没有最好，只有更好推进防人因失误工具运用每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误；每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡；15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的；80％的飞行事故是机长失误造成；核电站报告的事故中75％都是人因失误造成。人因失误背景推进防人因失误工具运用事件模型物管理缺欠不安全状态不安全动作起因物施害物事故行为人从人和物两个系列考虑而避免事故是常规的预防思路。推进防人因失误工具运用任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。任何人都不可能永远保持警醒状态。但是：导致人犯错的两个因素：熟悉度——知之、会之、记之……关注度——注意力、冷静、精神状态……推进防人因失误工具运用人因失误类型推进防人因失误工具运用失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中减少技能型失误，请使用STARSkill-BasedError技能型失误：“日常环境中的日常工作”无意识的行为—疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误推进防人因失误工具运用当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果（滚盘、吊运）规则型失误的三大类有：不恰当的程序（“程序”本身的问题）程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）不遵守程序（“遵守”问题）有程序不执行，有程序执行错误等Rule-BasedError推进防人因失误工具运用有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解我们无章可循（如第一次从事某项工作，猜测，判断是非）Remember:“Wedon’tknowwhatwedon’tknow!”记住：“我们无知于自己的无知！”减少知识型失误的工具——不确定或不安全时停下来！Knowledge-BasedError推进防人因失误工具运用推进防人因失误工具运用推进防人因失误工具运用您觉得在什么情况下，我们会发生错误？思考！动一动推进防人因失误工具运用推进防人因失误工具运用失误诱因表现时间过紧缺乏耐心－似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快使人感到不舒适的环境•焦虑•心事重重•没食欲•心脏搏动快•犯细小的技能型失误任务紧迫推进防人因失误工具运用环境干扰理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈失误诱因表现推进防人因失误工具运用任务繁重挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化持续的高强度工作漠视他人任务分配不均工作编排缺乏可行性失误诱因表现推进防人因失误工具运用工作压力过重•漠然•情绪化•长期旷工•经常抱怨•工作之后精疲力竭•经常犯病•忘记细枝末节•失去动力•时间压力•干扰过多•任务繁重•监督不力•聘期不确定失误诱因表现推进防人因失误工具运用面临新情况不熟悉细节不了解时下的“规章”不知道从何处获取信息没有认识到问题新工作距此前已有6个月以上未有工作人员的经验与从未合作过的人共事失误诱因表现无知者最无畏！推进防人因失误工具运用休假后第一个工作日&换岗•忘记细节•感到沉闷•反应迟缓•记忆力下降•不吻合个人工作节奏•周末•长假失误诱因表现推进防人因失误工具运用醒来、餐后半小时•忘记细节•感到沉闷•反应迟缓•记忆力下降•醒来、餐后半小时•节食•睡眠失误诱因表现推进防人因失误工具运用指令含糊或有误不使用程序无视程序失误依赖未经证实的文件与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致失误诱因表现推进防人因失误工具运用提供的指令“沿此路前进几公里”按照标准操作过程（运用标准方法）“如果遇到任何问题，请与相关人士联系”“小心插入垫片以防出现问题”“需要些集成块”标准到底是什么？此路是什么路？几公里是多少？相关人士是谁？名字，电话？小心要怎么小心？有没有动作要求？作业文件？需要多少？推进防人因失误工具运用过于自信•想当然•不花时间验证•不按规矩办事•好出风头•自作聪明•目光短浅•带偏见的决定•自满（大脑状态）•面临新情况•二手经验•短期行为•时间压力失误诱因表现推进防人因失误工具运用沟通不准确•环境差（噪音/干扰）•不澄清接收的信息•信息渠道选择错误•口头、书面沟通能力欠缺•因沟通有误导致不必要的工作•误导他人•使用信息不一致或有缺失•误读、误解、误译信息失误诱因表现推进防人因失误工具运用推进防人因失误工具运用针对技能型人因失误的纠正措施STAR明星自检SimplifyTasks简化任务ReduceTimePressure减少时间压力ReduceDistractions减少干扰AwarenessAids警示标志MaintainAlertMentalState提高注意力推进防人因失误工具运用针对规则型人因失效的纠正措施WorkSpecialization工作规范化（职业标准）QV&V质疑的态度TrainingonFundamentals基本原理培训不执行程序执行错误程序不理解程序程序并不能解决所有问题！推进防人因失误工具运用针对知识型人因失效的纠正措施ImproveCommunication加强沟通WorkSpecialization工作规范化ImproveProblemSolvingSkills提高怎样解决问题的技能TrainonWorkProcess工作过程培训TrainonFundamentals基本原理培训STOP不明确时停下来推进防人因失误工具运用防止人因失误工具三段式沟通质疑的态度（QV&V）???明星自检（STAR）使用程序监护操作不确定或不安全时停下来工前会推进防人因失误工具运用当员工咨询问题时，切不可进行批评，哪怕你多次重复过的东西，因为不懂他才问。推进防人因失误工具运用推进防人因失误工具运用推进防人因失误工具运用明星自检我们如何使用该方法？S–停:停