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核安全文化宣贯推进专项行动系列教材之三 核技术利用辐射事故（事件）典型案例剖析 环境保护部（国家核安全局）2014年11月 序 为贯彻习近平总书记“理性、协调、并进”的新核安全观，落实核与辐射安全工作新要求，应对核与辐射安全形势新挑战，强化核与辐射安全从业者法规意识，加强核安全文化建设，进一步提升我国核与辐射安全水平，实现核与辐射安全监管能力和监管体系现代化。环境保护部（国家核安全局）于2014年8月开始组织开展为期一年的“核安全文化宣贯推进专项行动”，按照核安全文化宣贯推进专项行动总体方案的安排部署，国家核安全局计划对核与辐射从业人员组织一次大规模的核与辐射安全法规宣贯活动，做到两个“全覆盖”，即覆盖全体持证单位和所有持证的骨干人员；同时做到两个“零容忍”，即对隐瞒虚报零容忍，对违规操作零容忍；切实提高所有从业人员5种意识，即忧患、责任、诚信、敬畏及守法意识，使核与辐射从业人员学法、知法、用法、守法。宣贯内容的核心是核与辐射安全法规及核安全文化基本要求，重点针对弄虚作假和违规操作行为。针对不同单位、不同岗位人员情况应体现不同的核安全要求。要克服传统法规宣贯的不足，通过案例剖析进行宣贯，以案例说法，发现问题，给出启示，并明确核安全要求，包括现行法规及主要监管法律制度。从业者必须遵守的相关规定，从业者必须履行的核安全法律义务，违反法律法规所应承担的法律责任。按照总体方案的要求，核三司组织编制核技术利用辐射事故/事件的典型案例剖析教材，以及经验反馈与法规汇编辅导材料等。接到 任务后，核与辐射安全中心立即组织成立本教材编制课题组，认真学习了李干杰副部长有关讲话精神，认真研究了总体方案。在此基础上研究讨论了教材主要内容和格式，组织资料收集、案例编写工作。本教材收集、汇编了五方面的十四个较为典型的辐射事故案例，并进行了剖析。其中第一章由陈栋梁、王晓涛整理编写，第二章由王晓涛、周晓剑整理编写，第三章由党磊、彭慧整理编写，第四章由周晓剑、彭建亮整理编写，第五章由陈栋梁、党磊整理编写，第六章由彭建亮、周晓剑编写，全书由陈栋梁、王晓涛进行通稿。核三司核技术利用处为本教材的编写提供了大力指导，教材编制完成后，编写组组织了业界多位专家进行审定，在此一并表示感谢。由于时间有限、涉及内容较多，难免存在不足之处，希望读者多提宝贵意见。此教材是内部资料，仅作为核安全文化宣贯推进专项行动教材使用。环境保护部（国家核安全局）二〇一四年十一月 目 录 一、辐照行业典型案例剖析.......................................................................................11山西忻州辐射事故.................................................................................................12山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故.........................................................63山西省农科院工作人员超剂量受照事故.............................................................94河南省杞县某辐照装置卡源事件.......................................................................12二、工业γ探伤典型案例剖析.................................................................................181黑龙江哈尔滨探伤放射源失控致人员受照事故...........................................182安徽非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故...............................................223江苏南京探伤放射源丢失致人员受照事故...................................................25三、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例剖析.....................................................311重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故...................................................312陕西富县石油测井放射源落井事故...................................................................33四、医疗辐射事故典型案例剖析.............................................................................371湖北某医院钴-60治疗机放射源脱落导致过量治疗事故.................................372江苏某肿瘤防治研究所违章操作医用加速器致人员受照事故.......................393黑龙江某医科大学附属肿瘤医院工作人员受超剂量照射事故.......................41五、放射性污染典型事件剖析.................................................................................431废旧金属放射性污染事件案例...........................................................................432重庆市后装治疗放射源引起的放射性污染事件...............................................46六、事故（事件）剖析与小结.................................................................................491事故（事件）后果分析.......................................................................................492事故（事件）原因分析.......................................................................................503建议.......................................................................................................................514结束语...................................................................................................................52γγ 1一、辐照行业典型案例剖析1山西忻州辐射事故山西忻州辐射事故是发生在1992年11月山西省忻州地区某监测站院内的一起退役钴-60放射源失控导致公众死伤多人的重大辐射事故。事故造成3人死亡，多人受到超剂量辐射照射。1.1事故经过1973年原忻州地区行署科技局为了培养良种，筹建了钴-60辐照装置,，并从上海引进钴-60放射源,使用一段时期后闲置不用。1980年，忻州地区科委另建新址，将地区科委原建筑小红楼产权划归属忻州地区某监测站，待钴-60迁走后，全部建筑物移交忻州地区某监测站。1991年，忻州地区某监测站因扩建需使用忻州地区科委的照射室场址。山西省辐射站建有城市放射性废物库，是忻州科委废源的合理去处。由于钴源的强度较大，山西省辐射站请中国辐射防护研究院的两位专业人员参加收贮。收取放射源之前，地区环监测站，忻州科委，山西省辐射站，和中国辐射防护研究院相关人员到忻州钴源房查看现场，并讨论收贮方案。当中国辐射防护研究院专业人员韩某问到有几枚放射源时，忻州科委的贺某回答为4枚。在将放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，发现是5枚源。即问贺某怎么回事，贺某说有一枚是铅堵头。负责倒装源的人将4枚放射源和“一个铅堵头”全部倒装到了铅罐中。1992年10月27日，开始基建施工，承建单位为省建五公司某处，雇用了忻州市附近的民工进行挖掘地基等工程。据民工张某证实，11月9日上午9时许，民工张某昌在钴-60放射源井外东北侧拾到一圆柱形钢体装入身穿的皮夹克口袋内。大约11时感到头晕、恶心、呕吐，不能继续劳动，由同事董某将其送回南关家中。下午，其兄张某双等人陪同张某昌到地区医院就诊。张某双在陪侍张某昌的第四天也发病住院，两兄弟的症状体征基本相同。11月26日，张某昌，张某双病情进一步恶化，下午转入山西医学院第一附属医院（山医一院）继续治疗，医治无效，张某昌于12月2日出院回到家中死亡。陪侍的张某双于12月7日也在家中死亡。其父张某亮一直陪侍两个儿子看 2病也相继发病，于12月10日死亡。张某昌之妻张某于12月17日到北京医科大学第二人民医院（北医大人民医院）就诊，诊断为放射病。经中辐院根据受照条件，对张某昌、张某双、张某亮估算了受照剂量，张某昌为44Gy，张某双为8.9Gy，张某亮为8.1Gy。1992年12月31日，得知张某住北医大人民医院，诊断为急性放射病。省卫生厅成立了事故调查组，抽调5名专业技术人员赴忻州追寻放射源。1992年12月31日-1993年2月3日，组织专业技术人员曾先后8次对死者住地、火葬场、坟地、周围环境及钴源辐照室源井旧址等可疑地方进行了全面监测，均未找到放射源。从张某昌的岳父张某处了解到，其在山医一院陪侍张某昌时，曾看见从张某昌的皮夹克衣袋中掉出一个“铁疙瘩”。另据山西医学院一位学生提供，1992年11月26日晚，在急诊室给张某昌检查诊断中，发现从张某昌皮夹克右侧兜里掉出一个褐色圆柱金属体，病人家属拾起，问张某昌有没有用，张当时摇了摇头，于是家属就把那个金属体扔到废纸篓里了。为此，省卫生厅组织省防疫站有关技术人员，对山医一院所有垃圾堆、急诊室、传染科、厕所和山医一院垃圾站到市垃圾场沿途等可疑地点进行了监测，均为本底水平。从1993年1月6日到2月1日，组织有关技术人员6次对民工倒垃圾现场和东山50米深的大沟内垃圾进行监测。经反复做倒垃圾工人的工作，最后倒垃圾工人翟某终于承认，从1992年11月26日后，他将山医一院的垃圾倒在晋祠公路旁的田地里。2月1日下午，省卫生厅技术人员携带仪器在晋祠公路南屯村以南发现了钴-60放射源。由卫生厅与省公安厅联系，对现场进行了警戒。同时与中辐院联系，请该院制定收源方案。经过40多分钟的紧张工作，将放射放射源挖出倒在指定位置上，源回收装入铅罐，运到中辐院废物库暂存，并经中辐院和省防疫站在收源的地方进行了监测，未再发现辐射水平升高现象。1.2事故处理为了查清忻州辐射事故的真实情况，须对忻州地区科委所有放射源的数量、活度、尺寸、几何形状以及省辐射环境管理站到底收贮了几个放射源进行鉴定。 3省卫生厅组织召开了有省卫生、公安、环保、科委有关领导参加的会议，研究布署了将放射源运往北京，委托中国原子能科学研究院同位素所进行鉴定有等关事宜，并决定由卫生厅、公安厅、环保局、科委和中辐院派人员到现场监察鉴定工作。放射源运到同位素所后，1993年4月7日组织专家进行了鉴定，其结果为：1号放射源即肇事放射源，活度为466.2GBq(12.6Ci)、尺寸为26mm×27mm、圆柱形、颜号较暗、焊口平滑。2-6号即从忻州科委钴-60室收贮的5个，均为圆