港口生产安全事故剖析与预防

港口生产安全事故剖析与预防2014.3一个问题谁想发生事故？你的亲人？你的朋友？你的同事？管理人员？政府部门？保险公司？答案：你自己！个人不安全行为占事故比例的88%都是三违惹的祸沉船的倾诉•在《环球时报》上曾经登载过一篇震撼人心的文章：每个人只错了一点点•巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，石头上刻的文字记录着上世纪60年代公司所发生的一起海难事故经过。•当公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。沉船的倾诉•这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：1.一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。2.二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。3.三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。沉船的倾诉4.二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。5.二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。6.船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。7.机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警，我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。沉船的倾诉8.机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。9.大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。10.服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间，他不在，我坐了一会儿，随手开了他的台灯。11.大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。12.一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。13.二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。沉船的倾诉14.机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过，没多想就将阀合上，没有查明原因。15.三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。16.大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”17.二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。18.机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。沉船的倾诉19.管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。20.医生莫里斯：我没有巡诊。21.电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。•最后是船长麦凯姆写的话：–19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。•看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。沉船的倾诉•后记：•巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。•这就是沉船的倾诉，读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获得了什么启示呢？沉船的倾诉•不难推断这个灾难是如何发生的：•理查德私买回来台灯后，没有人制止这件事，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工对这个重大危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着。沉船的倾诉•三管轮闻到焦糊气味，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，没有一个人追究气味从何而来；•下午，几乎所有人员都离开岗位去了厨房；•晚上，医生放弃了日常巡检，放弃了发现问题的一个机会，连值班电工也私自离岗；•最后当大火被发现，着火房间已被烧穿，水手区的门被绑死怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住无法逃生；•这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。沉船的倾诉•“环大西洋”号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。•细节1：一水理查德，违反船上的安全规定把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。•细节2：二副瑟曼虽然指出了这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。沉船的倾诉•细节3：三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此失去了最后逃生机会。帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。•细节4：二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。沉船的倾诉•细节5：二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排除故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想还有几天就到码头了，到时候再换，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远到不了码头了。沉船的倾诉•细节6：最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。假如严格的按程序看了安检报告，假如及时排除救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。其他船员各环节的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。•麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。沉船的倾诉•细节7：在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。•细节8：大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。沉船的倾诉•细节9：23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是随手开了台灯，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。•细节10：大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说你们的房间自己进去看看，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。沉船的倾诉•细节11：一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。•细节12：一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。•细节13：当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他没多想就将闸合上，这时引起了大面积火灾。•细节14：三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。沉船的倾诉•细节15：大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。•细节16：二厨乌苏拉也感觉到空气不好，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。•细节17：机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。沉船的倾诉•细节18：管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没有引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。•细节19：医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。•细节20：电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火，倘若及早断电，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，然而事实上，荷尔因值班时跑进了餐厅。沉船的倾诉•从这20个细节的分析，不难看出船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样，20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。•不能不说：1.船长麦凯姆是一个相当失职的船长。2.起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的。引发事故的四个基本要素人的不安全行为环境的不安全条件物的不安全状态管理缺陷事故港口生产的特点•港口生产特点是点多面广、连续作业从不停止、货种复杂多变，作业流动性和移动性强、机械使用频率高。主要表现在：1.生产的立体交叉性2.管理过程的多变性3.安全操作的复杂性4.生产事故的多发性和随机性港口生产的特点•生产的立体交叉性港口生产，输入是货物，输出的也是货物，实现这一过程，就注定了大量的人、机(机械设备、车辆)、物(货物)、具(工属具、船舶)在特定的时间、特定的地点、特定的空间上和环境下流通。港口生产的特点•管理过程的多变性港口生产的装卸作业以大船为代表，往往在一条货船甚至一条装卸作业线(一个舱口)的装卸过程，都会同时交换几个操作过程，这就形成了管理过程的多变性。港口生产的特点•安全操作的复杂性港口生产工艺的复杂带来了安全操作的复杂。因港口生产是相互交叉、错综复杂的大系统，围绕这个大系统的各个分系统都需要一整套安全操作规程和细则，这就形成了安全操作的复杂多样性。港口生产的特点•生产安全事故的多发性和随机性港口装卸生产的复杂性和安全管理工作的困难性，使港口装卸生产的事故具有多发性、随机性的特点。据国内外有关事故统计分析表明，港口装卸生产作业是危险性较大、事故频率偏高的行业，仅次于矿山与林业部门。遵循原则：尽可能使作业人员相对于运动的机械和货物在时间上和空间上保持有效的隔断，严格遵守规范与标准，可以防止绝大多数人身伤害事故的发生。港口生产安全事故特点2004年至2013年港区内生产安全事故呈现以下趋势：1.物体打击、高处坠落、起重伤害是事故的主要类别，3类事故约占事故总量的80%；2.集装箱码头道路交通事故突出，占集装箱码头事故总量的95%；3.有限空间作业、机械设备检修作业发生事故的概率较小，但事故后果比较严重；4.港口建设工程项目多，特别是石油化工品码头管线扩建、升级改造，施工队伍管理难度大，事故风险高；港口生产安全事故特点5.季节性特征明显，如夏季港口流动机械自燃事故多发；6.劳务承包公司发生的生产安全事故占事故总量的90%以上；7.外来车辆在港区频繁发生道路交通事故；8.事故主要原因是人的不安全行为，占80以上。•基本思想：1.伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。2.当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。起因物与致害物可能是不同的物体