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安全生产事故案例分析（2016版）莆田市安协安全技术培训中心林碧芳生命与健康是人生的第一大财富与第一大根本马克思曾经说过:“任何人类历史的第一前提无疑是有生命的个人的存在。”失去生命与健康就失去一切房子车子票子位子妻子孩子1、公路上出行的是1亿人，全国2.6亿辆机动车，3亿名驾驶员。2、火车每天开动3000对客车，乘坐火车的有1000万人。3、航空，每天航班1万次，在天上飞的每天是100万人。4、地铁，我们国家现在是全世界地铁规模最大的国家，3000多公里，每天乘坐地铁的人是4千万。5、每天在工地上作业的、劳动的是4000万人，我们有100多万个工地，这都是高危的。除了煤矿580万人以外，还有将近7万家非煤矿山300多万人，加在一起是800多万人在地下巷道里劳动。6、我们有12万公里的油气管线埋在地下，随时都有泄漏出现事故的可能。7、我们有2.5亿吨的危险化学品，南北穿行、东西拉运。8、公路上的急弯、陡坡、临水、临崖有7.5万处，6.5万公里还没有整改完。9、三合一、二合一、多合一的消防隐患在城市的接合部有360万处等待整改。10、我们的“五小”，小煤矿、小化工、小水泥、小钢铁、小炼油，这都是高危行业，事故多发、易发。以上各个问题都是悬在头上的利剑，都是高悬，哪一个企业、哪一个岗位、哪一个人稍不注意就会铸成大错，造成群死群伤，因此安全生产工作任何时候都不能放松。所以李克强总理提出要全方位地加强安全生产工作。一、从数字看变化-全国安全生产形势7一、从数字看变化-全国安全生产形势8全国的事故起数2002年是107万起，2014年是29万起，下降率是70%多；死亡人数。2002年是14万人，2014年是6.6万人；重特大事故2002年是128起，2014年是42起。据国家统计局网站2016年2月份消息，2015年全年各类生产安全事故共死亡66182人。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数0.098人，比上年下降8.4%；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数1.071人，下降19.4%；道路交通事故万车死亡人数2.1人，下降4.5%；煤矿百万吨死亡人数0.162人，下降36.5%。2015年，全国事故总量保持继续下降态势，事故起数、死亡人数同比分别下降7.9%、2.8%。大部分地区和重点行业领域安全状况基本稳定，11个省级单位未发生重特大事故。但是，安全生产形势依然严峻复杂，尤其是重特大事故频发且危害严重，暴露出安全生产体制机制法制不完善、安全发展理念不牢固、企业主体责任不落实、安全监管执法不严格等问题。11有什么样的理念就有什么样的行为和结果二、从理念看变化12二、从理念看变化13二、从理念看变化以人为本关注安全关爱生命14生命红线观二、从理念看变化党政同责一岗双责不要带血的GDP30三、从举措看变化1、管理方式：由行政指令向法制手段转变行政法制直接间接管理治理31三、从举措看变化2、管理机制：由临时措施向长效机制转变头疼医头脚疼医脚构建一整套工作机制32三、从举措看变化3、管理体制：由专项单一向综合监督转变条块分割“大安全”工作格局五位一体的工作机制：单位负责、职工参与、政府监管、行业自律、社会监督33三、从举措看变化4、管理环节：由事后处理向事前预防转变违章事故伤亡遵章与违章平安与事故健康与伤亡不得不问、不得不答的几个问题为什么伤的是你？为什么亡的是他？你说##行业是高危行业！可是为什么别人能够安全工作、平安退休、健康生活、幸福快乐？安全在哪里？现场、班组、岗位安全在的什么？个人、行为、动作、位置、姿势统计学依据：管理重心是人不是物？人因素心理学与安全之关系安全生产中的人因素“事”在人为安全在人事故在人事故是使正常活动中断并可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害事件。人为因素人祸天灾2019年10月2日4时58分君子务本唯真求实人因素1.为什么会发生泄露？2.泄露的原因是什么？3.直接原因是什么？4.管理上的原因又是什么？5.为什么泄露的原油会进入市政排水涵道？6.是规划的问题还是设计的问题？7.是技术上的问题还是管理上的问题？8.是企业的问题还是政府的问题？9.都必须要查清楚。为什么泄露以后没有采取安全防范措施？10.为什么不警戒？11.为什么不封路？12.为什么不疏散群众？13.为什么不通知群众？14.为什么引起爆炸？15.爆炸的直接原因是什么？15个为什么？11·22青岛输油管道爆炸事件调查报告披露，２０１３年１１月２２日，山东青岛中石化东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸。事故发生的直接原因是输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。调查报告指出，由于原油泄漏到发生爆炸达８个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。事故造成６２人死亡、１３６人受伤，直接经济损失７５１７２万元。隐患排查整治不彻底：调查报告披露，中石化管道分公司潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底。２００９年、２０１１年、２０１３年先后３次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从２０１１年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至２０１３年１０月仍未对包括事故泄漏点所在的１５公里管道进行大修。应急处置不力：原油泄漏到爆炸８个多小时，期间从企业到政府的有关部门对事故风险研判失误，没有及时采取封路警戒的措施，也没有及时通知疏散周边的群众。”国家安全监管总局新闻发言人黄毅日前表示，应急处置不力是这起事故暴露的突出问题之一。规划建设混乱：这是事故发生的重要原因之一。调查报告指出，开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。注意“蝴蝶效应”“蝴蝶效应”讲了一个道理：如果对一个微小的纰漏(关键性的纰漏)不以为然或听任发展，往往像多米诺骨牌那样引起崩溃。一颗雪球可能引发一场雪崩，一根火柴可以点燃整个森林。解决之道应对策略二战结束后，英国皇家空军统计在战争中失事的战斗机和牺牲的飞行员以及飞机失事的原因和地点。其结果令人震惊，夺走生命最多的不是敌人猛烈的炮火，也不是大自然的狂风暴雨，而是飞行员的操作失误。更令人们不解的是事故发生最频繁的时段，不是在激烈的交火中，也不是在紧急撤退时，而是在战斗机完成任务，凯旋归来，即将着陆的几分钟里。没有适当的压力，快到手的成功也会失败。“虚假安全”状态心因素这是典型的心理现象。在高度紧张过后，一旦外界刺激消失，人类心理会产生几乎不可抑制的放松倾向。飞行员在敌人的枪林弹雨里精神高度集中，虽然外界环境恶劣，但由于大脑正处于极度兴奋中，反而不容易出机漏。在返航途中飞行员精神越来越放松，当他终于看到熟悉的基地，自己的飞机离跑道越来越近时，他顿时有了安全感。然而恰恰是这一瞬间的放松，酿成大祸。因此人们管这种状态叫虚假安全。没有适当的压力，快到手的成功也会失败。“虚假安全”状态因为“得手“，所以“得意”安全感放松感安全感放松感心因素事故原因：资料显示，“泰坦尼克”号的瞭望员没有及时发现冰山，看到冰山时船已经没有时间避开。而船长的失策使“泰坦尼克”号从侧面撞上冰山，造成了更大的缺口。“泰坦尼克”号撞上冰山后发出“喀嚓喀嚓”的声音，一些好奇的乘客跑到船头，问乘务员是不是撞上冰山了?乘务员回答，没事。因此乘客没有及时逃生。缓慢下沉的“泰坦尼克”号点燃求救信号弹(其实是礼花弹，由于没有考虑到船会沉没，所以只携带了礼花弹)后，附近有多艘客轮接收到了求救信号，但都以为是玩笑而不予理睬，只有“卡帕西亚”号赶到现场。“泰坦尼克”号有20艘救生艇，14艘常规救生艇每艘可承载65人，其余4艘折叠艇和2艘紧急救生艇都能坐40人。可是前几艘下海的救生艇只坐了将近一半人。由于下放顺序错误，最后在船头放的几只救生艇没坐满人就匆忙放出了。在4月11日至4月14日之间，“泰坦尼克”号收到其他邻近船只发出的警告共计21次，但从船长到船上的每个工作人员都忽视了危险的警告。安全启示：“泰坦尼克”建造完成之时，人们认为它“永不沉没”。意识不到危险，才是最大危险，集体忽视危险存在，事故就不可避免。《泾溪》唐代诗人杜荀鹤泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾覆人。却是平流无石处，时时闻说有沉沦。安全哲理：险要之处，使人望而生畏，行动起来，思想高度集中，特别小心谨慎，因而事故不易发生，但平直无险的地方，人们容易产生松懈麻痹的思想，放松警惕性，却常常引发事故。临危人谨慎知险人上心心因素永远把自己放在风险、危险系统里思考与动作！我这么干、他这么干、我们这么干、他们这么干：1、我会到谁？2、谁会到我？他什么时候、什么情境、做了什么，没做什么，伤我！我什么时候、什么情境、做了什么，没做什么，伤人！有险推定有险推定它什么时候、什么情境（条件）、做了（没做）什么，伤人！人为善，福虽未至，祸已远离。人为恶，祸虽未至，福已远离。积善之家必有余庆，积恶之家必有余殃。抓安全就是积德行善2019年10月2日4时58分