电外科安全操作推荐指南

EvidenceBasedRecommendedPracticesforElectrosurgery电外科安全操作推荐指南泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司手术间内设备组合1.手术室基础设备无影灯手术床吊塔2.电外科系统电刀利普刀、微波刀结扎速血管闭合系统3.超声外科系统超声刀超声外科吸引器4.激光外科系统激光碎石系统激光刀5.微创外科设备腹腔镜、胸腔镜内窥镜、各类软镜气腹系统、摄像系统6.麻醉相关设备麻醉机体外循环机自体血液回收机等等电外科设备的潜在危险性比手术室中其它设备要多电外科历史1926电生理专家WilliamBovie和神经外科医生HarveyCushing合作创立了现代电外科。电外科基础什么是电外科电外科是指利用高频电流通过人体组织以产生满意的临床效果（切割与凝固）的外科方式。相应的设备也就是我们通常所说的“电刀”。电学基础电流总是•流向大地•流向阻抗最低的地方电外科手术中病人为什么不会被电击伤？频谱单极工作电极在手术部位回路电极在其他位置电流流经病人身体高电压Coag电凝–3000-9000VCut电切–1350-4000V双极激活电极和回路电极在同一器械上电流仅作用于电极之间的目标组织中低电压(320-1200V)1995–Tissueresponse组织即时反馈技术1981–Returnelectrodemonitoring负极板接触质量检测系统电外科安全技术的创新历史2006–tissuesensing组织感应技术1926RFESU接地式高频电刀1968–Solidstate隔离式高频电刀1999–Tissuefusion大血管闭合技术接地式高频电刀Revolutionizedsurgery—bloodlosscouldbecontrolled外科技术的革命——使出血得到控制Vender,2005“holdsuntoldpossibilitiesforthefuture...”为将来未知的变革提供了可能…Cushing,1927however...然而…Currentreferencedtoearthgroundcouldseekalternatepathway电流会通过其他途径流向大地电流流向大地的途径Ground-referencedESUsincreasesafetyriskstopatientsandarenotrecommendedforuse接地式高频电刀会增加病人的电外科风险、不推荐使用ECRI,1995电流分流可能导致替代部位的烧伤工作电极回路电极替代通路替代部位的烧伤替代部位的烧伤是由接地式电刀引起的；使用隔离式输出的电刀会将这种风险降到最低；当使用电容式负极板时依旧会产生这种伤害；AORNRecommendedPractices20082008AORN临床实践推荐指南隔离式输出高频电刀IsolatedESUsdecreasetheriskofpatientburnsandaresafertouse隔离式高频电刀使用起来更安全，降低了病人烧、烫伤的风险ECRI,1995集中和分散电流密度电刀笔电流密度集中，热量高；负极板电流密度分散，热量低；电刀笔电流密度集中，热量高；负极板电流密度集中，热量高；负极板处的烧伤Historicallythemostcommoninjuryhasbeenaskininjuryatthepatientreturnelectrodesite.历史上大部分的电外科伤害都是病人回路负极板处的皮肤烧伤Thisriskhasbeenminimizedthroughadvancesinpatientreturnelectrodedesignandtheuseofreturnelectrodecontactqualitymonitoring通过改进负极板的设计并使用有接触质量检测系统的负极板使电外科的伤害降到了最低AORNRecommendedPractices20082008AORN临床实践推荐指南NonCQM(split)PREs单板负极板的风险有接触质量监测系统电刀的工作原理Returnelectrodecontactqualitymonitorshelppreventpatientburns用有接触质量监测系统的负极板可以预防病人的烧、烫伤ECRI,1995负极板选择负极板需电外科设备兼容不要试图使用不能激活接触质量检测系统的负极板确认:•负极板完整无缺•导电胶湿润•负极板在保质期内如何判断负极板的质量负极板导电胶的质量根据厂商提供的说明选用不同大小的负极板根据患者体重不同选择负极板婴儿负极板•不要超过150W的功率设置•尽量缩短激活时间新生儿负极板•不要采用超过30W的功率设置•不要连续激活电极时间超过30秒•如果新生儿体重1-6磅（0.45-2.7kg），•请尽量使用双极模式选择负极板的粘贴部位•遵从厂商的书面使用说明•干燥清洁的皮肤•有良好的血供和肌肉•平整或凸起的表面•尽量接近手术部位HotlineNews,2000负极板使用指导方针假体植入处毛发骨骼凸起处疤痕组织避免高阻抗部位禁止裁剪负极板禁止重叠负极板负极板粘贴处的准备工作按照厂商提供的使用手册去毛，清洁和干燥负极板粘贴处皮肤防止液体渗入负极板严禁将易燃物质用于负极板皮肤粘贴处的准备工作正确的负极板贴附方法揭除负极板按住皮肤，缓慢地揭除负极板观察负极板下皮肤记录负极板处皮肤表现负极板的揭除电外科术后评估病人护理以临床表现作为术后评估标准负极板粘贴处或电流流经处皮肤有无损失表现•是否出现皮肤颜色改变•负极板粘贴处皮肤是否出现过敏反应•是否有证据显示在手术过程中出现皮肤和组织的损伤PhippenandWells,1999病人回路负极板•Donotwarmreturn避免加热负极板•Applyafterpatientpositioning摆好手术体位后再粘贴负极板•Placereturnelectrodeproximaltotourniquet,preferablyonoperativeside使用止血带时，负极板应该靠近手术侧AORNRecommendedPractices,2008HotlineNews,2003弹力袜和负极板Compressionhosemaycause弹力袜可能会引起：•Increasedtemperatureatpadsite引起负极板处的温度升高•Increasedimpedanceatpadsite引起负极板处的阻抗升高•Currentconcentrationwithresultantheatbuildup引起电流密度增加，从而造成产热量增加Donotapplythepatientreturnelectrodetoareaswherepressureisappliedtothepatient不要将负极板贴于施压处ECRIHotlineNews,2007加热设施和负极板严格遵从厂方提供的操作指南使用加热设施避免与温毯的近距离接触负极板和温毯之间应用毛巾毯子和折叠的手术巾隔开以达到使负极板远离热源的目的ValleylabClinicalInformationHotline,Volume5减少异位烧伤的可能性避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指与大腿或膝盖的接触等采用非导电干躁物质以避免皮肤与皮肤间的接触选择合适的负极板粘贴处以提供直接的回流途径电容:两个导体被一个非导体分开激活电流回路病人床单电容板手术台电容式病人回路电极电容式病人回路电极电容式病人回路电极实验•不适用于所有患者，还是需要其它患者回路电极板；•不适用于儿科患者；•不能与患者身体完全配合；•在与主机配合使用时，泄漏电流将会超出国际标准；•它需要更高的功率设置；•它的另配的电缆在多次使用后会变得不可靠；•每次手术后都需要护士进行必要的擦拭和检查；•没有接触质量检测系统；•必须摘掉病人的戒指首饰等；•有异位烧伤的潜在风险；•有病人体型大小的限制；•不能被用在加热毯上面或下面。电容式病人回路电极隐患何时需要使用两片负极板PlacementofanadditionalPREincreasesthedispersionofelectrosurgicalcurrentandheatatthepad-to-patientinterface放置额外的负极板进一步分散负极板病人接触面的电流密度和热量•Obesity肥胖症病人•Emaciation体质虚弱的病人•Fluidenvironment液体环境•Longdutycycles长时间激活AORNRecommendedPractices,20082008AORN临床实践推荐指南负极板与双极在仅用双极部分进行手术时无需负极板，如果使用负极板“电外科效果可能不仅限于双极镊子间组织。”ValleylabESUUser’sGuide电刀笔的安全使用工作电极（电刀笔）•ActiveelectrodeMUSTbeinanon-conductiveholsterwhennotinuse不使用时，总是将工作电极放入绝缘的保护套内•Electrodethatdoesnotfitholstershouldbeplacedinadesignatedsitewithtipawayfromflammablematerial如果电极不能放入保护套内，则需将其放在特定区域，并保证刀头远离易燃物•Activeelectrodetipsshouldbesecurelyseatedintothehandpiece工作电极必须和手柄紧密连接AORNRecommendedPractices20082008AORN临床实践推荐指南激活电极不要采用红色橡胶导尿管或其他材质作保护套•红色橡胶或塑胶材质可被点燃•根据厂商的推荐选用合适的保护套避免高频电流泄漏引起的损伤•工作电极导线不能缠绕在金属器械上•工作电极导线和其他电线不能捆扎成束线圈缠绕巾钳可能造成的伤害缠绕的线圈会产生电磁效应电刀笔导线的正确处理方法体内植入物患者的电外科安全使用预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科设备的影响起搏器内置式的心脏复律除颤器（ICD）金属植入物植入式耳蜗植入式机械泵助听器齿科器具首饰起搏器•参考起搏器厂家的建议•电外科设备可能会干扰起搏器•小心使用电外科设备•根据患者对起搏器的依赖程度选择关闭或强制启动模式•术前咨询心内科医生的意见•尽量采用双极模式•采用较低的功率设置•避免电流通过心脏和起搏器•电外科设备导线应尽量远离起搏器和其导线•患者术后需单独接受相关检查AORNRecommendedPractices,2008内置式心脏复率除颤器•CardiologyconsulttoevaluateICDfunctionandrisk术前需请心脏科医生参与评估功能情况和手术危险系数•Defibrillatoravailable准备一个备用的除颤器•DeactivateICDbeforeESUuse在使用电外科设备前关闭ICD•ECGandperipheralpulsemonitoring连续ECG和外周脉搏监测•Usebipolar使用双极•IfmonopolarusedplacePREclosetosurgicalsite如采用单极模式，则尽量使负极板靠近手术部位•AvoidcurrentflowthroughheartandICD避免电流流经心脏和ICD•CheckICDpostopbyatrainedperson患者术后需单独接受相关检查AORNRecommendedPractices,20082008AORN临床实践推荐指南Donnelly,2007体内金属植入物采用双极电外科模式如采用单极模式，则尽量缩短激活电极和负极板的距离使激活电极和负极板尽量远离金属植入物和电线确保手术区域到负极板的电流通路没有经过金属植入物或引导线附近患者术后需单独接受相关检查AORNRecommendedPractices,2007耳蜗植入器对配有耳蜗植入器的患者进行头颈部手术时，不宜选用单极电外科模式对于配有耳蜗植入器的患者进行头颈