搜索
病人安全與醫學倫理—建構以病人為中心的醫療體系Patients’SafetyandMedicalEthics邱文達石崇良侯勝茂臺北醫學大學副校長台大醫院急診部主治醫師台大醫學院醫學系系主任前言醫學倫理是醫療衛生體系中重要的一環。醫學倫理賦予醫學人性化的學問，靠著醫學倫理的推展，可使醫學更合乎人性，臻於真、善、美的境界，實現醫學不但能醫治疾病，能除病苦，更能維護病人的權利與尊嚴的理想，實現以病人為中心的全人醫療，改善醫療品質。事實上，傳統的醫學倫理所關注的焦點是醫師、醫療機構、病人家屬之間的關係，它主要奠基於哲學，起源於對於人、社會、宗教的理想，及相關契約、法律的觀念，也源於對醫學科技的創新進步的反應，及對醫病關係的重新思考。所以醫學倫理特別強調病人權利及病人安全的相關層面。近年來由於病人自主意識的高漲，病人安全(PatientSafety)已成為世界衛生組織(WHO)及歐美國家最重視的課題。因此如何結合醫學倫理與病人安全，共創醫病關係雙贏的局面，成為全球醫學界所追求的目標。國內醫學界也不遑多讓，行政院衛生署於民國九十二年二月成立病人安全委員會，醫療體系也開始展開行動，除了政府相關單位與醫療機構對於病人安全的重視，並規劃診療相關策略配合，以增進病人安全與就醫權利。在這種醫界競相宣示對病人安全的努力，及社會大眾更期待一個免於風險的就醫安全環境下。這正符合醫學倫理重視人性、尊重生命與全人照護的最終理想。就影響病人安全之三大體系而言：一、政府體系：扮演積極重要之主導角色，提出施政策略與行動方案如下：強化全國性病人安全委員會之功能，並建議全面設置專責單位及人員、修訂醫療法規，研議標準作業流程、醫療行為的改變與訓練、病人安全研究計劃、成立輔導團隊，輔導醫院成立病人安全委員會、醫學院校病人安全課程與倫理教育、民眾之病人安全教育、病人安全偵測與通報系統、運用資訊科技提昇病人安全、以病人安全為中心之醫院評鑑改革、以病人安全為中心的健保支付制度、各醫事相關學會之病人安全環境之建構、用藥安全、醫院環境及硬體儀器設備安全。二、醫療體系：應積極成立病人安全委員會及專責單位與人員，完備員工及病人安全教育，建構病人安全指標指引等。三、社會體系：應尊重病人就醫權益，建議新聞媒體做好倫理與自律，營造和諧的醫病關係，與預防醫療糾紛之發生。此外妥善導入科技、提昇病人安全是值得採行的策略，如資訊系統運用於病人用藥交互影響之警示等，將有助於病人安全之保障。病人安全已成為全球醫學界推動醫學倫理的首要課題，以下就國外針對病人安全採取的做法，再分析我國醫療體系的現況與近年在病人安全工作之推展，最後進行綜合比較以收他山之石的功效。一、各國對病人安全的作法據InstituteofMedicine在1999年估計美國每年因醫療疏失(AdverseEvents)而死亡的人數約有9萬8千人(7%)，居全美十大死因之第五位。美國前總統柯林頓頒佈HealthcareResearchandQualityAct做為聯邦政府在健康照護的目標，包括降低疾病與失能的潛在原因，確保醫療照護的適當性，以及加強病人在醫療上的參與度。英國則於2000年國家健康照護機構發展(NationalHealthService)報告中指出，1999年有400人死於醫療疏失，並有1萬人因醫療疏失而產生身體或心理上的後遺症。Vincent等人也在2001年針對倫敦的兩家急性醫院以病歷回溯的方式進行醫療不當事件的檢視，初步結果發現將近11％的病患曾在住院期間發生醫療不當事件，而這些醫療不當事件中有一半被審查者認為應可被預防。英國於2001年成立國家安全機構(NationalPatientSafetyAgency)來負責收集分析全國不良的醫療事件，並負責教育訓練之推廣與醫療活動品質改善，更進一步建立醫療不良事件主動通報系統。澳洲由於醫療疏失的死亡率達16.6%，因此於澳洲政府於2000年成立健康照護安全與品質委員會(AustralianCouncilforSafetyandQualityonHealthCare)，負責統籌全國病人安全與醫療品質的改善工作，建立醫療不良通報系統，並協助排除有礙醫療安全環境之障礙。日本則為預防醫療疏失與醫療事故之發生，1999年由醫學會、護理學會、醫院協會等醫療團體共同組成委員會，負責制訂相關預防策略與執行方案，更於2001年的年度預算中，提撥200萬美金成立病人安全研究基金，並召開病人安全委員會議，發展更完善的國家政策。二、台灣對病人安全的做法台灣現今一年約有八萬件醫療傷害，其中二萬件係醫療過失所造成；但病人會提出醫療糾紛的總件數一年約有五千件，最後進入司法程序的只有三百件，由此資料顯示，國內潛在醫療糾紛風險可能是目前已成案的16倍。根據行政院衛生署醫事審議委員會歷年醫事鑑定案件訴訟性質統計，從民國76年到民國90年，在全部鑑定的3,147件案件中，刑事案件就有2,470件，佔了78％。如此多的醫療事故發生造成國民健康極大的危機，亦對國家社會資源帶來沈重的負擔。為了對國民的健康與就醫安全帶來更大的保障，政府實施一連串措施以強化就醫的醫療品質。2001年財團法人醫院服務暨醫療品質策進會（簡稱「醫策會」）開始將病人安全主題納入醫院評鑑的條件，且於隔年開始試辦。2003年行政院衛生署成立「病人安全委員會」，開始研訂各項品質監控措施，提升醫療安全。2003年10月國家衛生研究院舉辦全國衛生與醫療政策會議，發表對病人安全之規劃內容，成為國家級政策。表一：各國及臺灣對病人安全之經驗與作法199819992000200120022003美國IOM報告：ToErrorisHumanQuIC報告：Doingwhatcountsforpatientsafety英國DOH:AFirstclassserviceTheExpertCommittee:Anorganizationwithamemory‧DOH:BuildingasaferNHSforpatients‧成立國家安全機構澳洲‧ACSQHC:Safetyfirst‧成立健康照護安全與ACSQHC:NationalActionplan2001品質委員會日本各醫療團對共組委員會‧患者安全行動‧提撥年度預算成立安人安全研究基金患者安全國家策略臺灣設置醫療品質委員會成立醫策會進行以病人為中心及病人安全之醫院評鑑改革進行醫院評鑑改革試評‧設置病人安全委員會‧舉辦全國衛生醫療政策會議*本表取材於衛生署醫政處石美春科長之簡報隨著醫藥衛生、社會、經濟環境迅速改變，台灣亦如同其他先進國家的健康問題快速產生變化，為此不僅只是疾病的照護專業課題。社會更大的期待是究竟我們的醫療體系及醫療團隊如何確保民眾的就醫安全，這一項新的時代挑戰。茲就政府體系、醫療體系，以及社會體系等三個構面，分別提出病人安全具體的政策與行動，以落實病人為中心的醫學倫理目標。一、政府體系針對政府體系提出病人安全之十四項策略：（一）強化全國性病人安全委員會之功能，全面設置專責單位及人員。行政院衛生署於2003年2月成立病人安全委員會，將定義病人安全相關名詞、推動病人安全教育訓練，以及規劃主動通報醫療不良事件的制度等工作列為優先進行項目。未來方向為：1.政府及醫療機構全面設置病人安全專責單位及人員。2.定期邀集全國各界專家參與座談，收集各領域人士意見。3.並定期舉辦研討會，邀請國內外專家分享研究成果與實務經驗，以藉他山之石，有助研擬修正政府策略。4.建構病人安全資料庫。（二）修訂醫療法規，研議標準作業流程1.由衛生主管機關負責管控與監督，各縣市衛生局落實各類醫事人員依專門職業職業執照法規徹底執行其業務，加強稽查執行情形，每月陳報查察成果。2.中央健保局加強查察特約醫事機構人員確實依法規執行業務。3.各公會、學會團體協助向其所屬宣導確實依法規執行業務之觀念。（三）醫療行為的改變與訓練1.籌辦講習會與研討會等課程，對醫療機構與基層醫療院人員所進行訓練，以宣導病人安全之觀念與認知，逐漸改變執業的行為。訓練對象為所有的醫事人員，包括：醫師、護理、藥事、醫事技術等。2.針對醫院高層主管（院長、副院長）與醫事行政人員進行投入教育訓練工作，以落實完整的病人安全教育。3.建置醫療機構標準作業程序(SOP)，包括診所、地區醫院、區域醫院與醫學中心等三部分，例如醫事專技人員工作需配戴職業執照、給藥作業需進行三讀五對…等，使全國醫療機構所提供的醫療照護服務工作有一致性的規範與準則。（四）鼓勵病人安全研究計畫1.政府主導（如衛生署）每年編列預算，投入病人安全領域之專題研究，汲取全國各界專家智慧，共同為民眾就醫安全之保障奉獻心力。最後由政府彙整各界對於病人安全之意見，研擬成為國家衛生醫療政策之可行方案。2.參酌國外對於醫療品質與就醫安全之經驗與我國目前對於病人安全工作之攸關必要，政府投入的研究計劃專題應優先針對建構病人就醫品質之監控指標系統(patientsafetyindicators)、建構全國性病人安全通報作業系統(reportsystem)等之計劃。（五）成立輔導團隊，輔導醫院成立病人安全委員委員會就政府方面，衛生主管機關對於危機處理應建立機制與作業規範，包括：1.重大醫療疏失案件應啟動緊急醫療網。2.成立專案小組，協助病人與家屬處理有關後續醫療照護、心理輔導以及醫療爭議之法律問題。3.對於醫療疏失案件，應主動通知病人或家屬回診檢查會治療，並應立即通知司法單位展開調查4.及時查扣證物，約談相關人員。5.各級衛生主管有責任對於醫療疏失案件之向上級通報，以釐清案情，並適當透過媒體做澄清與解釋，以紓解社會之不安。6.政府應組成輔導團隊，協助建置病人安全委員會，並將危機管理的觀念融入醫院的組織文化。醫院的病人安全委員會應由醫院高層與各專業人員所組成，負責統籌規劃與推展院內病人安全策略方針、就醫品質改善措施，以及全院病人安全觀念與認知之教育宣導。其工作要項包括：(1)制訂醫院安全作業規範與標準作業流程。包括硬體安全（如建築、環境、設備、儀器）、醫療作業安全（如臨床醫療、護理、藥劑、病理檢驗、放射、核子醫學等各部門）、行政作業安全（如人身安全、財物安全、消防安全、災害應變、大量傷患、異常事件等）。(2)設定品質監控指標：收集每月醫療照護中各類指標，進行彙整，對於院內異常事件必須專案分析並予以檢討，指標之擬定與選取可參考醫策會TQIP、台灣醫務管理學會THIS及健保品質監控之項目。(3)病人安全教育宣導：制訂病人安全執行守則，於全院各單位公告，由醫院高層主管開始，定期舉辦教育訓練活動（如講座研習、個案發表、學術研討等），務必使病人安全的觀念深植於全院員工，使能落實於個人工作之表現。（六）醫學院校病人安全課程與倫理教育病人安全的理念除了醫療實務工作者必須貫徹，在學校裡各專業養成時期即須投入培訓工作，從校園的基礎著手落實病人安全的教育宣導。作法包括：1.全國各醫學院校皆須開設病人安全、醫病關係與醫學倫理之相關課程，延聘相關領域師資投入教學。2.請各學系、各研究所將之納入必修學門。3.透過校方或學生團體多邀集學者專家至校園演講或舉辦討論會，定期舉辦活動或徵文讓學生參與體會病人安全的重要性，使學生培養以病人為中心、保障病人就醫安全之同理心與責任感。（七）民眾之病人安全教育病人是醫療服務的主體對象，也是感受醫療過程安全性的主角，為了提供更具安全性的醫療服務，除了政府政策與醫療機構須準確提供措施營造安全的就醫環境，民眾亦須加強對於病人安全的觀念與認知。透過宣導與教育的推廣，可以縮短醫病兩者間的認知差距，使民眾瞭解在一項醫療服務提供的過程，醫病雙方都有責任監督與認可。政府與醫院皆有責任落實讓如何民眾瞭解才能達到更安全的醫療服務，其觀念包括：1.當病人有疑問時應勇於發表意見。2.將個人平時所服用的藥物做完整的紀錄。3.確保能擁有所有的醫囑或檢驗結果。4.當需要醫療照護時，應和醫師和醫療團隊討論溝通雙方想法等。5.當你需要開刀時，確保你了解整個開刀的過程。這些認知與觀念之落實可以使醫病雙方在更安全的考量下決定醫療決策與醫療行為。（八）病人安全偵測與