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LO403.5C(4-06)NEWYORKSTATEDEPARTMENTOFLABORPOBox15130ALBANY,NY12212-5130姓名：______________________________________社會安全號碼：______________________按工作週數計算福利金數額的申請表格如欲申請按工作週數計算福利金數額，您必須填寫這份表格，並連同以下註明的基期內每個就業週的工資證明複印件寄至上述的勞工廰地址。請勿郵寄證明工資文件的原件，因為遞交的文件不會被退還。只有在審查所有「重新審議申請表」和確立您的基期之後，才會處理「按工作週數計算福利金數額的申請」。您會在申請表收到的三週之內得到我們對於申請所採取行動的通知。如果您僅為一個雇主工作，或者連續性的為兩個或更多雇主工作過，那麽您只要填寫本表格的正面。如果您在同一週同時為兩個或更多雇者工作，請先填寫本表格背面的工作表，然後將相關資訊填入表格的正面。如果您在基期有七個以上的雇主，請在另外的紙上填寫資訊，然後附在本表格上。基期：__________________________至_____________________________________（填入上次簽發的LO403“付款決定”后的日期）(IndiquezlesdatesprovenantdelaDéterminationfinancièreLO403préalablementémise)A.雇主名稱和地址B.發薪周期：例如每週、每隔一週等C.基期受薪的總週數D.基期的工資總額1.$2.$3.$4.$5.$6.$7.$E.基期工作總週數和工資總額$F.工作表上計算的工作總週數G.重新計算公式1.將總工資除以總週數（數值較低的E或F）。$_____________2.將第一行的平均每週工資除以2，得出您根據週數和工資的估計福利金數額。最高不超過$405。$____________________3.填寫最近的「付款決定」上註明的現有的福利金數額$_________________4.將第二行減去第三行。這個金額必須等於或大於$5美元才能獲得按工作週數計算福利金數額。$___________________認證：我宣誓上述資訊均為屬實，我知道提供的資訊會受到查證，如發現有虛假陳述將予以懲罰。簽名：___________________日期：______/______/_______電話號碼：____________________工作表基期中同時就業的工作記錄社會安全號碼：______/____/______姓名：____________基期：____/____/___至___/_____/______週數雇主*如果您在基期曾為七個以上的雇主工作，請影印這份表格說明：1.*列出整個基期階段的所有星期的“週結束日期（週日）”。請從LO403–“付款決定”查看您的基期日期。2.請使用（）在上表中標出您在基期内為每個雇主工作的每一週。3.計算您為每個雇主工作的縂週數，並將該數值和每個雇主支付的工資總額一起填在表格的正面。4.數一數以上表格的打勾週數。即使某一週的勾號不只一個，也只能計數一次。這便是您基期内的就業總週數。把這個數字寫在這裡，然，然後寫在表格正面第F行的「工作表上計算的工作總週數」欄内。影印並附上為每個雇主工作的總週數證明。請勿寄出原件。按工作週數計算福利金數額的申請表格填寫説明您的失業保險金以及每週福利金數額，是使用您在基期中高額工資季度的工資數額為公式計算得出的。根據您的就業史，如果按您的平均每週工資的一半金額來計算，您可能有資格獲得更高的每週福利金數額。如要求對您的每週福利金數額進行重新審核，您必須符合以下所有的條件：您必須在您最近的「付款決定」后10天之內提出申請。基期的最後確定已完成。您在基期內必須至少工作過20週。一週的工作是指您從週一到週日期間因為受雇於由紐約州失業保險法管轄的雇主而獲得報酬。您必須提供所有基期週數的就業和工資證明。可接受的證明包括工資支票存根、薪資單信封或已承兌的註銷支票。您的證明必須顯示雇主名稱、付款覆蓋期／付款日期、工資和您的姓名及（或）社會安全號碼。在任何情況下，根據這些證明材料計算出的福利金數額都不能多於現行規定的最高週福利金數額。基於平均每週工資一半而計算出的福利金數額，必須至少比您最近的「付款決定」上註明的按季度工資公式計算出的週福利金數額高出$5.00美元。「按工作週數計算福利金數額的申請表格」和「重新審議申請表」不同。「重新審議申請表」的討論請參見手冊中「如何確定福利付款額」那部分。在最終確定要使用的基期以及在對任何「重新審議」做出裁定之前，您不可以遞交「按工作週數計算福利金數額的申請表格」。本頁的背面是一個填寫好的「按工作週數計算福利金數額的申請表格」範例。該範例假設申請人在2000年第四季度提出失業保險福利申請，而且雇主在1999年7月1日至2000年6月30日之間的基期內向“紐約州工資申報系統”報告了下列工資數額。雇主資薪基期$20,7816406,440$27,861GoodConstruction,Inc.BetterConstruction,Inc.BestConstruction,Inc.總額2/2000$5,000640$5,6401/2000$6,594$6,5944/1999$7,812$7,8123/1999$1,3756,440$7,815按高額工資季度裏的工資數額的二十六分之一(1/26)計算出的週福利金是$300。（對於高額季度工資為$3,575或以下的人士，每週福利金是以二十五分之一(1/25)計算）。根據可接受證明材料上的顯示，按工作週數和週薪計算的週福利金是$309（請看說明第二頁上的計算）。LO403.51(9-00)注意：如果您在同一週為兩個或更多的雇主工作了一週或更多週，您必須首先填寫「按工作週數計算福利金數額的申請表格」背面的工作表。在以下的範例中，F行的縂工作週數比E行的總工作週數要少，這是因爲基期内同時受雇于兩個或更多的雇主。範例–按工作週數計算福利金數額的申請表格*********************************************************************************************A.雇主名稱和地址B.發薪周期：（例如每週、每隔一週等）C.基期受薪的總週數D.基期工資總額1.GoodConstruction,Inc.Anytown,NY10101雙週43$20,781.002.BetterConstruction,Inc.Anytown,NY10101雙週2$640.003.BestConstruction,Inc.Anytown,NY10101每週8$6,440.004.$5.$6.$7.$E.基期的總週數和總工資53$27,861.00F.工作表上計算的工作總週數45G.重新計算公式1.將總工資除以總週數（數值較低的E或F）619.132.將第一行的平均每週工資除以2，得出您根據週數和工資的估計福利金數額。最高不超過$405309.573.填寫最近的「付款決定」上註明的現有的福利金數額300.004.將第二行減去第三行。這個金額必須等於或大於$5美元才能獲得按工作週數計算福利金數額9.57範例12345678940414243444546474849505152週數雇主7/4/997/11/997/18/997/25/998/1/998/8/998/15/998/22/998/29/994/2/004/9/004/16/004/23/004/30/005/7/005/14/005/21/005/28/006/4/006/11/006/18/006/25/00ABC等等總週數53同期週數8淨週數45X=沒有工作週數10-39：為A工作26週