科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本内二科二零一六年要求1、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组。2、本工作记录本由科室主任负责保管。3、科室每年度要制订年度质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。4、每月至少召开一次“科室质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。会议要求科室全体医务人员参加。质控指标应当包含：入院人次、门诊人次、手术台次、每床工作日、平均住院天数、交接班完成情况、会诊及时率、抢救成功率、危急值记录、合理用血情况（成份输血率大于95%）、业务学习情况、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、DDD值、I类切口抗生素使用率、细菌培养送检率。每半年进行一次总结。5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。6、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室质量管理指标为质量评价标准。7、对于医务科及质控科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入质量与安全管理计划。目录1、科室质量与安全管理小组成员及职责2、科室医生情况一览表3、科室护士情况一览表4、科室质量与安全管理小组工作计划5、医疗质量控制指标及相关责任管理人6、科室质量与安全管理会议记录7、科室质量与安全管理小组总结8、医院质量与安全管理制度目录9、科室质量与安全管理会议模板一、科室质量与安全管理小组成员及职责科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室质量和安全管理。2、负责制定科室质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室年度质量安全持续改进计划及质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改体现质量的持续改进。6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。组长：熊美泉组长职责：做为科室质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。组员：付玉珍雷贵荣黄海环组员职责：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的质量进行检查和考核。二、科室医生情况一览表姓名性别毕业院校学历职称熊美泉男江西医学院本科主任医师文芳女江西医学院本科副主任医师雷贵荣男宜春学院本科主治医师胥建平男江西医学院本科主治医师何仁科男宜春学院本科主治医师黄海环男赣南医学院本科主治医师熊焰男江西医学院本科主治医师万勇男赣南医学院本科医师廖志勇男赣南医学院本科医师黄皞君男赣南医学院本科医师陈细珍女南昌卫校中专护师三、科室护士情况一览表姓名性别毕业院校学历职称付玉珍女南昌市卫校中专主管护师乐淑媛女南昌大学大专主管护师甘红玲女南昌大学本科主管护师王细群女宜春学院本科主管护师余卫鹏女宜春学院本科主管护师黄薇薇女南昌卫校中专护师胡盛女江西护理学校大专护师艾青女宜春学院本科护师占志凤女宜春学院本科护师周璇君女江西护理学校大专护师薛菲菲女南昌卫校中专护师朱霞飞女江西护理学校本科护士舒香屏女江西护理学校中专护士季梦磊女宜春学院大专护士付雅君女江西护理学校中专护士陶玉陈女江西护理学校大专护士舒陈媛女南昌卫校中专护士靳子瑶女江西省卫校大专护士陈婷女江西护理学校大专护士王清清女江西护理学校本科护士何丽娟女南昌大学大专护士涂卿女江西护理学校大专护士邬佳欢女南昌市卫校中专护士四．２０１6年内二质量与安全管理小组工作计划一、人员组成与职责(一)、人员组成组长：熊美泉组员：文芳雷贵荣付玉珍乐淑媛胥建平何仁科黄海环熊焰廖志勇(二)、科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。4、根据医院《进贤县人民医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。二、质量管理目标1医疗核心制度落实率100%2院内急会诊到位时间≤10分钟3三基三严技术操作考核合格率100%4平均住院日≤15天5住院患者危重比≥15%6常见并发症发生同比下降或合理7临床路径管理按医务科要求8住院单病种管理按医务科要求9大额医疗费用患者病情分析率100%10住院超30天患者病情分析率100%11入出院诊断符合率≥95％12临床主要诊断符合率≥60％13CT检查阳性率≥60％14MRI检查阳性率≥60％15大型X光机检查阳性率≥50％16住院危重患者抢救成功率≥80％17治愈好转率≥90％18药品收入占医疗总收入比例≤45％19住院患者抗菌药物使用率不超过60%20门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%21抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下22接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%23开展成分输血比例≥85％24输血适应征合格率≥90％25营养食堂患者就餐率≥70%26患者各类知情同意书签署率100%27死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%28甲级病历率≥90％29危重患者访视率100%30住院患者随访率≥80%31不良事件报告率≥95%32各种检查申请单合格率≥90％33护理核心制度落实率100%34急救物品完好率100%35病床使用率85-93%36基础护理合格率≥90％37分级护理合格率≥90％38危重患者护理合格率≥90％39护理技术操作合格率≥95%40患者身份识别正确率100%41患者病情评估率100%42用药正确率100%43输血操作合格率100%44医疗器械消毒灭菌合格率100%45医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求46门诊处方书写合格率≥95％47门诊病历书写合格率≥90％48法定传染病报告率100%49门诊三次确诊率≥90％50严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者100%51门诊患者满意度≥90％52医院感染发生率同比下降或合理53医院感染现患调查实查率≥96％54出院患者满意度≥90％55大型医疗设备安检率100%56消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%57卫生达标95分58新开展新技术、新项目不少于2项59人才培养：2016年送出1人外出进修三、落实措施：1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向熊美泉主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%，不合格者待岗。4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，防止漏报。7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率≥90%。10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事件的发生。11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事故。12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染的发生率。13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，制定严格的奖惩措施。15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。及时发现问题，及时解决。16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。四、考核及奖惩：1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册，专人督导。2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处理。3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取消当年先进个人评审资格。5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科室质控员对出院病人的病例二级质量控制。2016年10月8日五、医疗质量控制指标及相关责任管理人质量控制指标责任管理人管理职责六、科室医疗质量与安全管理会议记录时间：20年月日时分地点：主持人：记录人：参加人员：会议内容：（可多页）医务科或质控科检查反馈：科室整改措施：科主任签名：七、科室质量与安全管理小组总结科主任签名：八、医院医疗质量与安全管理制度目录1、三级医师负责制度科主任工作职责临床主任（副主任）医师工作职责临床主治医师工作职责住院医师工作职责2、科室质量管理小组工作职责3、医疗核心制度★首诊负责制度★危重患者抢救制度★疑难危重病例讨论制度★死亡病例讨论制度★术前讨论制度★会诊制度★三级医师查房制度★查对制度★医疗新技术、新业务准入管理制度★病历书写规范及病历管理制度★交接班制度★临床输血审批制度★手术分级管理制度（手术分级标准）★抗菌药物临床应用指导原则★分级护理制度★医患沟通制度4、《病历书写基本规范》实施文件、制度汇编临床科室质量与安全管理会议模板一、科主任简单总结上月运行情况，并请各小组汇报上月工作。二、各小组汇报：1、医疗质量与安全小组1）本科收治的前五种疾病、本科重点关注疾病（内科重点关注18个重点病种、外科重点关注7个重点手术病种）情况病种收治例数平均住院日平均费用去年同期本月去年同期本月上月本月1、2、3、4、5、2）医疗安全不良事件（重大医疗事件、医疗纠纷）3）危重病人抢救（例数、抢救原因、抢救效果总结，危重患者抢救成功率）4）清洁手术切口甲级愈合率5）手术前后诊断符合率6）死亡病例7）医师交接班（交接班本完成情况，具体到哪天哪班）8）非计划再入院/再手术例数9）住院超过30天去年同期数据本月数据总收