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新泰市第二人民医院1科室质量与安全管理和持续改进记录册科室：内四科年度：2014新泰市第二人民医院2序言一、为进一步促进科室质量与安全管理和持续改进，制订本册。二、本册适用于所有临床、医技科室，各科室可根据科室具体情况进行修订，修订需报医务科备案；三、本册内容主要为科室质量与安全管理整体思路与流程，科室质量与安全管理小组质量分析会议记录及部分科室质量与安全指标数据统计表格等。四、科主任为本册活动与记录的第一责任人，质控员负责保管本册；五、本册由医务科起草，经医疗质量与安全管理委员会第2次会议投票通过后下发。六、该册自下发之日起生效，前版《科室质量与安全管理和持续改进记录册》同时作废。七、该册解释权归医疗质量与安全管理委员会所有。医疗质量与安全管理委员会二〇一四年一月新泰市第二人民医院3目录一、科室质量与安全管理小组成员.........................4二、科室质量与安全管理小组职责.........................4三、二级质量与安全管理小组成员.........................5四、二级质量与安全管理小组职责.........................5五、科室质量与安全管理小组构架图.......................6六、科室质量与安全管理小组工作制度.....................7七、科室质量与安全管理小组工作流程图...................8八、2014年度科室质量与安全管理目标....................9九、2014年度科室质量与安全管理工作计划...............11十、科室每月医疗质量与安全控制重点....................12内四科医疗质量与安全管理小组月份质量分析会议记录....13附件一：..............................................33附件二：..............................................39新泰市第二人民医院4一、科室质量与安全管理小组成员二、科室质量与安全管理小组职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理质量进行实时监控。2.根据医院质量与安全管理要求，结合科室的质量管理特点，制定科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量与安全的持续改进。4、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标和数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。6贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险防范、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力.7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。科室质量与安全管理小组成员名单姓名职务、职称组长季华科主任、副主任医师副组长王纬久刘奎红科室副主任、主治医师科室护士长、主管护师质控员蒋济辉李红主治医师科室副护士长、主管护师成员陈慧住院医师新泰市第二人民医院5三、二级质量与安全管理小组成员组别成员检查督导内容医疗质量管理小组组长：陈慧成员：刘宝华，陈传珍1.十五项核心制度管理；2.住院时间超30日患者管理；3.出院患者随访管理；4.围手术期管理；5.高风险诊疗技术管理；6.输血管理7.病历书写质量管理合理用药管理小组组长：蒋济辉成员：王纬久，陈慧1.抗菌药物合理应用；2.国家基本药物优先应用；3.急救、高危、特殊用药管理等；4、麻醉、第一类精神类管理临床路径与单病种质量控制小组组长：陈传珍成员：陈慧1.临床路径管理；2.单病种质量管理；医疗风险防范管理小组组长：杨坤成员：陈传珍，陈慧1.医疗风险防范；2.落实患者十大安全目标；3.突发事件应急预案与演练；4.医疗纠纷防范与处理；科室培训考核小组组长：季华成员：杨坤，刘宝华，陈慧1.三基三严培训考核；2.诊疗指南与操作规范（专业）培训；3.法律法规培训考核；4.制度培训考核；5.业务学习培训；6.其它培训。护理质量管理小组组长：刘奎红成员：李红1.负责全科护理人员的护理质量教育及护理安全教育；2.根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。院感质量管理小组组长：王纬久成员：蒋济辉，陈慧1.院感制度、职责的落实；2.严格执行手卫生规范；3.院感知识相关培训。四、二级质量与安全管理小组职责1.对分管部分具体内容进行监督管理，根据医院相关要求，开展管理工作；2.依据医疗、护理及院感质量考核标准对所分管内容进行自查，形成自查记录，并将问新泰市第二人民医院6题反馈给责任人。3.月末统计分管内容质量与安全管理指标数据，数据来源：质控科、医务科、护理部、院感管理科、药剂科、信息科及科室自行统计数据。4.科室召开质量与安全管理小组会议时，提出分管范围内存在的主要问题，展开讨论，共同制定针对性整改措施。五、科室质量与安全管理小组构架图科室质量与安全管理小组医疗质量管理小组合理用药管理小组临床路径与单病种质量控制小组医疗风险防范管理小组科室培训考核小组护理质量管理小组院感质量管理小组新泰市第二人民医院7六、科室质量与安全管理小组工作制度1、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理实行二级管理，科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员，可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组，对分管具体内容进行监督管理检查，做好相关指标的统计。科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗、护理及院感质量考核标准，每月负责组织全科医疗质量的自查。2、每年一月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量与安全管理目标与控制指标，制订医疗质量与安全管理年度工作计划及每月医疗质量与安全控制重点内容。3、科室质量与安全管理小组每月中旬组织二级小组对科室质量与安全进行检查，二级小组依据医疗、护理及院感质量考核标准对所分管内容进行自查，形成自查记录，并将问题反馈给责任人。4、二级小组月末统计分管内容质量控制指标数据，数据来源：质控科、医务科、护理部、院感管理科、药剂科、信息科及科室自行统计数据。科室质控员负责汇总各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表。5、科室质量与安全管理小组月末组织全科室人员召开科室质量与安全管理会议，会议内容主要针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，全科人员知晓整改措施并落实，同时对上月整改措施落实情况进行追踪评价，形成会议记录，由科主任审阅后签字存档，电子版报医务科。6、科室质量与安全管理小组每季度进行数据分析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。7、科室质量与安全管理小组每半年进行工作总结，对半年工作进行总结、数据分析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。8、科室质量与安全管理小组每年度进行工作总结，对全年工作进行总结、数据分析，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。新泰市第二人民医院8七、科室质量与安全管理小组工作流程图确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组）制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（一级小组）二级小组检查结果，统计质量与安全指标数据；职能科室医疗质量检查反馈结果科室每月质量控制重点科室质控员汇总完成《科室质量与安全管理指标统计分析表》针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，同时对上月整改措施落实情况况进行追踪评价，形成会议记录。次月5号前分别将《科室医疗质量与安全控制指标统计分析表》及《科室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科1份，科室自留1份。新泰市第二人民医院9八、2014年度科室质量与安全管理目标（各科科室化）根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度科室质量与安全管理目标如下：一、医疗技术目标（一）完成二级甲等综合医院消化呼吸内科必须开展的技术项目100%。（二）积极开展消化呼吸科一氧化氮测定、碳13尿素呼气试验、息肉电镜下电凝电切术。二、安全指标（一）危急值报告、登记、处置率：100%；（二）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。（三）不良事件上报率：100%。（四）传染病漏报率0。（五）患者满意度≥95%。三、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。四、临床科室质量指标：（一）床位使用率≤93%；（二）平均住院日：住院患者平均住院日（科室化指标）（三）出入院诊断符合率≥95%；（四）治愈好转率≥95%；（五）抢救成功率≥80%；（六）输血治疗知情同意书签署率100%。（七）输血合格率≥95%；（八）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（九）住院时间超30日患者；每一例均有登记、上报、分析、评价。（十）医嘱合格率≥95%；处方合格率≥95%；新泰市第二人民医院10（十一）药品收入占业务收入比例（科室化指标）；（十二）门诊患者抗菌药物处方比例不超过（科室化指标）（十三）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（科室化指标）（十四）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（科室化指标）（十五）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。（十六）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十七）门诊病历合格率≥95%（十八）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（十九）出院病历3天回归率≥90%；（二十）住院病历首页主要诊断正确率达100%；（二十一）住院病历首页各项信息的正确率≥95%；（二十二）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（二十三）开展1个单病种（社区获得性肺炎成人）质量控制，各项质量指标符合率持续改进。五、医院感染监测指标（一）医院感染监控率为100%（二）医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%（三）医院感染漏报率≤20%（四）清洁手术切口感染率≤1.5%（五）无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%（六）多重耐药菌知晓率与预防控制执行率100%（七）医务人员手卫生知晓率100%（八）洗手正确率≥95%（九）手卫生依从性≥70%（十）一人一针一管执行率100%（十一）灭菌合格率100%（十二）消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%（十三）在职医务人员培训≥6学时/年；新进人员岗前培训≥3学时；科室培训率100%。新泰市第二人民医院11六、护理质量与安全指标：（一）基础护理合格率≥95%（二）分级护理合格率≥90%（三）急救物品完好率100%（四）护理文书书写合格率≥95%（五）护理核心制度知晓率100%（六）病人对护理工作的满意度≥95%（七）护理技术操作