第二章患者安全

1第二章：患者安全编号目录2.1.1中医院患者身份识别制度2.1.2中医院查对制度2.1.2中医院常用医疗规章制度汇编2.1.3中医院患者身份识别制度与关键环节转接流程2.1.3中医院转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施2.1.3中医院转科交接记录单2.1.3确立查对制度，识别患者身份2.1.3健全转科交接登记制度2.2.1中医院手术安全核查制度2.2.1中医院手术安全核查流程2.2.1中医院手术风险评估制度2.2.1中医院手术风险评估流程2.2.1中医院手术风险评估表2.2.2中医院关于手术病人身份确认及手术部位标识规定的通知徐中院【2010】5号2.2.2中医院手术部位识别标示制度与流程2.3.1临床“危急值”报告制度2.3.1确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程2.3.1中医院临床辅助检查“危急值”报告制度2.3.1中医院“危急值”项目及报告范围2.3.1中医院2009-2011年危急值临床应用评估2.3.1危急值报告制度和工作流程2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。2.3.3中医院重大医疗过失行为和医疗事故报告制度22.3.3中医院各类医疗安全（不良）事件应急预案与处理流程2.4.1中医院住院患者坠床与跌倒防范制度与措施2.4.1中医院患者坠床（或跌倒）伤情认定制度与程序2.4.1中医院防范患者跌倒（坠床）记录表2.4.1中医院住院病人意外事件危险因素评估表2.4.1中医院患者管路滑脱登记表2.4.2中医院压疮风险评估与报告制度2.4.2中医院防范患者压疮记录表3第三章：医疗质量编号目录3.1.1关于三级甲等中医医院评审工作实施方案徐中医院【2012】33号3.1.1中医院2010年医院管理年活动实施方案3.1.1中医院关于继续开展《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的通知3.1.1中医院关于深入开展2009年“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的医院管理年活动实施方案3.1.1中医院关于调整部分专业委员会的通知徐中院【2011】66号3.1.1中医院关于调整输血管理、放射防护委员会的通知徐中院【2011】65号3.1.1中医院关于调整部分专业委员会的通知徐中院【2009】71号3.1.1中医院关于调整医院感染管理委员会成员的通知徐中医院【2011】62号3.1.1中医院关于调整护理质量管理委员会的通知徐中医院【2011】94号3.1.1中医院关于成立临床科室医疗质量管理小组的通知3.1.2各专业委员会活动记录3.1.22012年医疗质量委员会活动记录3.1.22011年医疗质量委员会活动记录3.1.22010年医疗质量委员会活动记录3.1.22009年医疗质量委员会活动记录3.1.22012年病案质量管理委员会活动记录3.1.22011年病案质量管理委员会会议记录3.1.22010年病案质量管理委员会会议记录43.1.22009年病案质量管理委员会会议记录3.1.2伦理委员会会议记录3.1.3医疗质量管理和持续改进措施3.1.3中医院2012年护理质量管理与持续改进方案3.1.3质量控制管理制度3.1.3中医院质量管理委员会工作制度3.1.3中医院全程医疗质量控制实施方案3.1.3中医院医疗质量管理责任追究制度3.1.3中医院医疗质量管理责任追究工作记录3.1.3医疗质量检查考核记录3.1.3中医院关于加强科主任培训、考核管理通知3.1.3中医院临床科主任例会制度3.1.3院医疗总值班职责3.1.3医疗总值班检查情况记录表3.1.3中医院关于实施住院总医师制度的通知3.1.3住院总医师岗位职责3.1.3临床住院总医师名单3.1.3中医院常用医疗规章制度及考核处罚标准3.1.3首诊负责制度3.1.3三级查房制度3.1.3疑难、危重病例会诊讨论制度3.1.3会诊制度3.1.3急、危、重病人抢救制度3.1.3中医院编印《江苏省手术分级目录（2010版）》3.1.3中医院关于手术分级管理规定3.1.3术前讨论制度3.1.3死亡病例讨论制度3.1.3查对制度3.1.3中医病历书写基本规范与管理制度53.1.3中医院医师值班、交接班制度3.1.3关于建立护理与医务等部门协调机制和接口管理的通知3.1.4关于成立质量管理科、输血科的通知3.1.4质量管理小组组长及成员名单3.1.4医疗质量小组对全院医疗、护理、医技质量的检查、评价、监督记录3.2.1中医院医疗技术准入管理制度3.2.1中医院医疗技术临床应用管理规定3.2.1卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知卫医政发〔2009〕18号3.2.1中医院医疗技术审批管理流程3.2.1江苏省卫生厅关于公布第二批准予开展心血管疾病介入诊疗技术医院名单的通知苏卫医【2008】13号3.2.1江苏省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知3.2.1江苏省卫生厅关于确定首批准许开展血液净化技术医疗机构及省级培训基地的通知苏卫医【2010】32号3.2.1江苏省卫生厅关于公布脐带造血干细胞治疗等12项技术临床应用能力审核结果的通知苏卫办医【2011】35号3.2.1江苏省卫生厅关于公布内镜逆行胰胆管造影等6项技术临床应用能力审核结果的通知苏卫办医【2011】142号3.2.1江苏省卫生厅关于公布角膜移植等4项技术临床应用能力审核结果的通知苏卫办医【2011】184号3.2.1江苏省卫生厅关于四级内镜等5项技术临床应用能力审核结果的通知苏卫办医【2012】86号3.2.1伦理委员会会议记录3.2.2中医院医疗技术准入管理制度3.2.2中医院医疗技术分级分类管理制度63.2.2中医院第一类医疗技术目录3.2.2江苏省第二类医疗技术目录3.2.2江苏省首批第二类医疗技术审核已通过目录3.2.2中医院医疗技术监督评价制度3.2.2中医院医疗技术档案管理制度3.2.2二、三类医疗技术临床应用年度报告3.2.2中医院二、三类医疗技术管理档案3.2.3急诊科开展中医特色服务项目3.2.3中医院医疗技术风险预警制度3.2.3中医院医疗技术风险预警实施方案3.2.3中医院医疗技术损害应急预案3.2.3中医院医疗技术损害处置预案3.2.3中医院新技术、新项目准入管理制度3.2.32011年各科室“三新”业务汇总及质量评价3.2.3中医院关于表彰2011年度新业务、新技术、新项目的决定3.2.32010年各科室“三新”业务汇总及质量评价3.2.3中医院关于表彰2010年度新技术、新项目、新业务的决定3.2.32009年各科室“三新”业务汇总及质量评价3.2.3中医院关于表彰2009年度新技术、新项目、新业务的决定3.2.4中医院高风险诊疗技术操作资格授权管理制度3.2.4中医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度3.2.4中医院高风险诊疗项目目录3.2.4江苏省手术分级目录3.2.4手术分级管理、审批、授权管理制度3.2.4介入工作管理制度3.2.4介入手术审批程序3.2.4中医院介入手术项目目录及各级医师手术权限登记7表3.2.4中医院麻醉与镇痛医师分级授权制度3.2.4中医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度3.2.4中医院麻醉医生能力评价与再授权制度及程序3.2.4中医院腹腔镜医师能力评价与再授权制度及程序3.3.1全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享3.3.1临床检验项目满足临床需要3.3.1委托独立检验机构提供特殊检验项目服务委托服务协议及质量保证3.3.1微生物检验项目3.3.1提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间3.3.1检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求3.3.1实验室安全管理制度3.3.1实验室安全管理流程3.3.1实验室安全管理检查记录3.3.1实验室进行生物安全分区3.3.1实验室工作流程3.3.1传染病职业暴露后的应急预案3.3.1职业暴露处置登记及随访记录3.3.1不同情况的消毒措施3.3.1消毒记录、消毒用品的有效性监测3.3.1实验室废弃物处理流程3.3.1废水处理流程3.3.1实验室废弃物登记记录3.3.1实验室建立微生物菌种、毒株管理规定与流程3.3.1微生物样品收集、取用过程记录，3.3.1微生物菌种、毒株管理应急预案3.3.11.徐州市排放污染物许可证3.3.12.排放污染物许可证83.3.13.关于公开徐州市2011年度企业环境行为信息评价结果的通知3.3.14.中医院关于调整医院污水处理达标排放领导小组的通知3.3.15.污水处理工作制度3.3.16.污水处理设备操作程序3.3.17.污水处理人员岗位责任制3.3.18.中医院污水处理设施工艺流程图3.3.19.中医院排水管网布置图3.3.1检验科人员专业资质3.3.1量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评3.3.1实验室与临床有效咨询、沟通记录3.3.109年质量与安全管理小组3.3.110年质量与安全管理小组3.3.111年质量与安全管理小组3.3.112年质量与安全管理小组3.3.109年质量与安全管理计划3.3.110年质量与安全管理计划3.3.111年质量与安全管理计划3.3.112年质量与安全管理计划3.3.109年质量控制指标3.3.110年质量控制指标3.3.111年质量控制指标3.3.112年质量控制指标3.3.1POCT项目院内比对实验3.3.2具有与其功能和任务相适应的服务项目3.3.2开展项目目录3.3.2国家三级分子实验室资质3.3.2开展常规、快速、细胞、免疫、超微、分子病理工作93.3.2临床辅助检查“危急值”报告制度3.3.2科研教学3.3.2人事档案、资格证及学历证明3.3.2病理科人员基本情况一览表3.3.2各级工作人员职责范围3.3.2国家三级分子实验室主任聘书3.3.2执业医师资格3.3.2技师执业资格3.3.2各级学会任职聘书3.3.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。3.3.2医院下发的感染控制与环境安全管理程序、措施与制度3.3.2病理科安全与感染管理3.3.2病理科医疗废弃物处理原则3.3.2医疗废物回收转运交接登记3.3.2病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。3.3.2病理诊断制度与流程3.3.2病理科会诊制度3.3.2病理科院外会诊登记3.3.2病理诊断报告的规范和标准3.3.2病理诊断表述的基本类型3.3.2病理诊断报告书的基本内容3.3.2病理学诊断报告书的书写要求3.3.2病理诊断报告书的发送3.3.2规范病理报告5份3.3.2病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。3.3.2病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。103.3.2病理延迟报告通知单3.3.2补充或更改或迟发的病理报告6份3.3.2病理科质量管理与改进制度3.3.2病理科质量控制细则3.3.2病理取材登记本3.3.2病理切片质量控制3.3.2病理申请单装订本3.3.2病理诊断结果登记本3.3.2病理报告发送登记本3.3.2病理科与临床沟通制度3.3.2临床与病理讨论制度3.3.2临床病理讨论会记录3.3.3《放射诊疗许可证》3.3.3影像科服务、诊疗规范3.3.3《医疗机构执业许可证》复印件3.3.3《事业单位法人证》复印件3.3.3《放射诊疗许可证》正、副本复印件3.3.3《（乙类）大型设备配置许可证》（CT、MR、DSA）复印件3.3.3提供24小时服务承诺3.3.3夜班排班表3.3.3夜班交接班记录3.3.3便民措施3.3.3服务流程3.3.3超声科24小时服务承诺3.3.3超声科服务流程3.3.3超声科24小时值班表3.3.3超声科24小时登记本113.3.3《放射科人员基本情况一览表》3.3.3《执业医师资格》、《医师执业证书》复印件3.3.3《护士执业资格》复印件3.3.3《技师执业资格》复印件3.3.3《工程师执业资格》复印件3.3.3《技术职称证》（医、工、技、护