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第2章安全原理事故致因理论海因里希因果连锁论事故构成模型事故预防理论海因里希事故法则§2.1安全的内涵和特性（一）基本概念1、安全安全的概念可归纳为两种，即绝对安全和相对安全。绝对安全观认为，安全指没有危险、不受威胁、不出事故，即消除能导致人员伤害，发生疾病、死亡或造成设备财产破坏、损失，以及危害环境的条件。相对安全观认为，安全是相对的，绝对安全是不存在的。美国哈佛大学的劳伦斯教授将安全定义为“安全就是被判断为不超过允许极限的危险性，也就是指没有受到损害的危险或损害概率低的通用术语”。安全依附于生产过程，伴随生产过程而存在。但安全不是瞬间的结果，而是对系统在某一时期，某一阶段过程状态的描述。安全是指在生产活动中，能将人或物的损失控制在可接受水平状态。安全的定义具有下述含义：（1）这里所讨论的安全是指生产领域中的安全问题，既不涉及军事或社会意义的安全，也不涉及与疾病有关的安全；（2）安全不是瞬间的结果，而是对某种过程状态的描述。（3）安全是相对的，绝对安全是不存在的；（4）构成安全问题的矛盾双方是安全与危险，而非安全与事故。因此，衡量一个生产系统是否安全，不应仅仅依靠事故指标；（5）不同的生产领域，可接受的损失水平是不同的，因而衡量系统是否安全的标准也是不同的。2、危险危险是指在生产活动过程中，人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。危险与安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的过程状态。危险包含了隐患和事故结果。3、风险（危险性）风险是描述系统危险程度的客观量。这主要有两种考虑：一是把风险看成是一个系统内有害事件或非正常事件出现可能性的量度；二是把风险定义为发生一次事故的后果大小与该事故出现概率的乘积。一般意义上的风险具有概率和后果的二重性，即可用损失程度C和发生概率P的函数来表示风险R。为简单起见，大多数文献中将风险表达为概率与后果的乘积：),(CPfRCPR4、安全性从系统的安全性讲，安全性是衡量系统安全程度的客观量。与安全性对立的概念是描述系统危险性的指标——风险（危险性）。假定系统的安全性为S，危险性为R，则有：S=1-R。若在一定程度上消减了危险因素，就等于创造了安全条件。安全性与可靠性：可靠性是指系统或元件在规定条件下、规定时间内完成规定功能的能力，而安全性则是指系统的安全程度。可靠性与安全性的共同之处：从某种程度上讲，可靠性高的系统，其安全性通常也较高，许多事故之所以发生，就是由于系统可靠性低所致。区别：可靠性不同于安全性，可靠性要求的是系统完成规定的功能，只要系统能够完成规定的功能，它就是可靠的，而不管是否带来安全问题。安全性则要求识别系统的危险所在，并将它从系统中排除。5、事故对于事故的确切内涵，至今尚无一致的认识。概括起来如下：（1）事故是违背人们意愿的一种现象；（2）事故是不确定事件，其发生形式既受必然性的支配，但也不可避免地受到偶然性的影响；（3）事故发生的原因，可归结为三类：目前尚未认识到的原因；已经认识，但目前不可控制的原因；已经认识，目前可以控制而未能有效控制的原因；（4）事故一旦发生，可以造成人、物受到伤害或损；（5）事故的内涵相当复杂。事故的定义：事故是指在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，当前还不能防止或能防止而未能有效控制所发生的违背人们意愿的事件序列。它的发生，可能迫使系统暂时或较长期地中断运行，也可能造成人员伤亡、财产损失或者环境破坏，或者其中二者或三者同时出现。事故的特征：（1）事故的因果性；（2）事故的偶然性、必然性和规律性；（3）事故的潜在性、再现性、预测性和复杂性。6、隐患隐患可以定义为：在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一种行为（一些行为）或一种状态（一些状态）或二者的结合。（二）基本概念之间的相互关系安全与危险是一对此消彼长、动态发展变化的矛盾双方，它们都是与生产过程共存的连续型过程。描述安全与危险的指标分别是安全性与危险性（风险），二者存在以下关系：安全性=1-危险性。事故与安全是对立的，但事故并不是不安全的全部内容，而只是在安全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变结果的外在表现。系统处于安全状态并不一定不发生事故，系统处于不安全状态，也未必完全是由事故引起。危险不仅包含了作为潜在事故的各种隐患，同时还包含了安全与不安全的矛盾激化后表现出来的事故结果。事故发生，系统不一定处于危险状态，事故不发生，也不能否认系统不处于危险状态，事故不能作为判断系统危险与安全状态的唯一标准。事故总是发生在操作的现场，总是伴随隐患的发展而发生在生产过程之中，事故是隐患发展的结果，而隐患是事故发生的必然条件。(三)安全问题的普遍性1、安全的系统性；2、安全的相对性；3、安全的依附性；4、安全的间接效益性；5、安全的长期性；6、安全的艰巨性。§2.2事故致因理论一、海因里希因果连锁论（一）定义又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。（二）海因里希模型5块骨牌含义（1）遗传及社会环境（M）遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。（A1）M（A4）D（A5）（A3）H（A2）FA（2）人的缺点（F）人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因.这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生知识和技能等后天的不足。（3）人的不安全行为和物的不安全状态（H）即造成事故的直接原因。（4）事故（D）即由物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。（5）伤害（A）直接由于事故而产生的人身伤害。（三）优缺点（三）优点移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。（四）缺点它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。二、以人为失误为主因的事故模型（一）模型原理此模型认为人的失误是构成所有类型伤害的基础。失误：错误地或不恰当地响应了一个刺激。（二）模型解释在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故就不会发生。刺激失误与否NO危险与否YES~YES机会因素伤亡事故无伤亡事故NO如果没有危险，则不会发生伴随有伤害的事故；反之，若出现人为失误，就有可能发生事故。然而，即使客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，还取决于各种机会因素。（三）模型不足尽管这个模型在描述事故现象时突出了人的不安全因素，但是却不能解释人为什么会发生失误，而且也不适用于不以人为失误为主的事故。二、轨迹交叉论（一）基本思想：轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。其基本思想是：伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。这些事件可分为人和物（包括环境）两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在一定时间、空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。社会因素安全缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人致害物受害人事故接触基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因（二）优缺点1、优点统计数字表明，80%以上的事故既与人不安全行为有关，也与物的不安全状态有关，因而从这个角度来看，如果我们采取相应措施，控制人的不安全行为或物的不安全状态二者之一，避免二者在某个时间、空间上的交叉，就会在相当大的程度上控制事故的发生。2、缺点事故的发生并非完全简单地按人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而有时物的不安全状态也可以诱发人的不安全行为。（三）相关交通系统模型道路交通事故模型a、b、c为事故点abc铁路交通事故模型a、b、c区间、车站d、e平交道口abcde三、瑟利模型该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。行为响应人和环境迫近的危险无危险对危险的构成有警告吗？NYNNNNNYYYYY感觉到了这个警告吗？认识到了这个警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免危险吗？感觉认识危险出现迫近的危险无危险对危险的显现有警告吗？NYNNNNNYYYYY感觉到了这个警告吗？认识到了这个警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免危险吗？感觉认识行为响应危险释放四、安德森模型模型是在瑟利模型之上增加了一组问题，所涉及的是：危险线索的来源及可察觉性运行系统内的波动（机械运行过程及环境状况的不稳定性）以及控制或减少这些波动使之与人（操作者）的行的波动相一致工作过程客观的危险系统良好NYNNNNNYYYYYYNYN为何使人遇到危险企业：目标、策略社会：市场、法律、国家政策（1）过程是可控制的吗？（2）过程是可以观察的吗？（3）察觉是可能的吗？（4）对信息的理智处理可能吗？（5）系统产生行为波动吗？（6）系统对行为的波动给出了足够的时间和空间吗？（7）能否对系统进行修改成另一个更安全的系统吗？（8）属于人的决策范围吗？§3.3事故构成模型一、单因素链型一个因素促成下一因素发生，下一因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生，这种事故模型称为单因素链型。事故二、多因致果型多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生，称为多因致果型。事故三、复合型上述两种模型的混合事故C6C4C2C5C3C1B6B5B1B2B7B4B3四、铁路运输子系统（一）铁路运输子系统的结构（二）系统运作机务系统工务系统车务系统电务系统工务系统列车流人流人流物流物流（三）系统特点1.是一复杂的巨系统①生产场地广阔②生产过程复杂③多部门参与2.开放度高车辆多，道口多3.运输对象复杂货物——品类繁多人——4.结合部多5.系统质量指标：安全、正点（四）铁路运输安全管理系统行政管理系统党委系统作业过程控制系统设备状态控制系统人员素质控制系统监督与信息反馈系统五、铁路运输安全1.运输安全行车安全接发列车安全途中运行安全①错办进路②两冒③信号误显示①切轴、燃轴②颠覆、脱轨③平交道口冲突④制动失灵⑤货物偏载调车安全解体编组取送车其他：火灾、爆炸、车辆溜逸2.管理特点1）法规管理①铁路技术管理规程②行车组织规程③车站工作细则2）行政管理——安全一票否决制3）安全竞赛——百日安全无事故竞赛§1.4事故预防理论一、事故预防的目标1、道德的目标；2、法律的目标；3、经济的目标。二、事故预防原则1、技术原则要预防事故的发生，就需要针对隐患采取有效的技术措施进行治理。（1）消除潜在危险原则；（用新系统代替旧系统，从根本上消除事故隐患）（2）降低潜在危险严重度的原则；（3）闭锁原则；（通过系统中的机电联锁或互锁保证安全）（4）能量屏蔽原则；（防止意外能量作用到人体上）（5）距离保护原则；（6）个体保护原则；（7）警告、禁止信息原则。2、组织管理原则（1）系统整体性原则；（2）计划性原则；（3）效果性原则；（既要考虑经济效益，也要考虑社会效益）（4）组织协调安全工作原则；（多部门协调）（5）责任制原则。三、海因里希事故法则事故法则即事故的统计规律，又称1（死亡或重