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等级医院评审—之安全管理湖州市中心医院徐玲芬以往的等级医院评审与现在的有何区别现在的检查注重过程以往的检查注重结果障碍缺陷死亡ABCD损害护理安全是指在实施护理全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷、死亡，它包括一切护理缺陷和安全隐患。风险管理方法风险识别↗↘风险监察风险评估↖↙风险控制风险：采用护理干预手段能避免护理不良事件的一些隐患。主要原因分析（系统、人员分析）针对违法事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因的程序风险管理：是指医院采取必要的措施来预防或降低病人的意外事件的发生,达到降低医院因此所造成的经济损失或威胁。风险规避（系统改造）通过计划的变更来消除风险或风险发生的条件，保护目标免受风险的影响。并不意味着完全消除风险，我们所要规避的是风险可能给我们造成的损失。要降低损失发生的机率，这主要是采取事先控制措施；要降低损失程度，包括事先控制、事后补救两个方面。风险转移：通过合同或非合同的方式将风险转嫁给另一个人或单位的一种风险处理方式。风险转移使对风险造成的损失的承担的转移。M1M2M4M3安全管理--重在防范对病人、护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估、采取正确行为的过程护理工作中的风险因素一切影响病人安全的原因和现象都应有主动估计及预见行为强化安全关键流程及护理安全保障（硬件、环境）护理安全管理前馈控制成立医院护理安全管理委员会健全各项制度和操作规程更新安全护理理念，增强安全护理意识（护理安全文化）提高护理人员法律意识，加强自我防护能力提高护理人员工作责任心提高护士对患者不安全因素的评判和应对能力，防患于未然关键药物关键护士关键时段安全管理要紧紧抓住六个关键关键制度关键病人关键操作保证护理安全将行之有效的管理手段和方法予以制度化、规范化，做到以制度防范安全隐患。保证护理安全护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣和管理水平的高低。一级监控二级监控三级监控持续质量改进护士长、风险管理小组组长、护士组成根据护理安全质量目标，制定计划和实施细则成立护理风险管理小组一级监控责任护士对每位患者的安全隐患进行评估与识别。组长每周对患者的高危因素和潜在危险因素进行评估,检查防护措施是否落实。护士长对安全护理质量进行全面,的评估；意外事件和安全隐患上报情况进行检查、分析。将存在问题以书面形式告知,限期整改。护理风险管理小组成员每季度进行一次全面的安全护理质量检查。二级监控三级监控持续质量改进成立护理风险管理小组护理安全管理理念严格执行查对制度，准确识别患者的身份严格执行医嘱防止手术患者手术部位及术式发生错误严格执行手卫生，控制院内感染提高用药安全建立“危急值”报告制度患者意外事件防范管理患者压疮防范管理鼓励主动报告医疗安全不良事件鼓励患者参与医疗安全使用腕带做为信息载体的识别制度健全完善患者身份识别制度至少同时使用两种患者识别方法重视关键流程中的患者识别措施、交接程序和记录文件加强手术病人核对安全措施急诊与病房、手术室、ICU手术室与病房、ICU产房与病房禁止仅用床号标本采集、给药、输血、手术严格执行查对制度提高对患者身份识别的准确性严格执行三查七对，规范用药高危药品的规范管理：高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化等药品，单独存放，有醒目标记（一品双规）对药品有一定识别技能注射剂、内服药、外用药严格分开放置用药医嘱有核对、签字程序（口头医嘱执行）配伍禁忌、输液速度、输液反应药物使用后不良反应的观察制度和程序（重点药物观察制度）防范与减少患者跌倒事件的发生建立跌倒报告的制度与程序认真实施有效的跌倒防范制度和措施护理人力与服务对象配置合理-跌倒是病人突然或非故意的停顿,倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。-根据1987年kellogg国际老人跌倒预防工作组对跌倒的定义:无意图的摔倒在地上或一些更低的平面上,但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或阗痫发作所致的跌倒。跌倒定义按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：•从一个平面至另一个平面的跌落。•同一个平面的跌落。跌倒分类跌倒定义、分类脑血管疾病（50%左右）疾病心血管疾病呼吸科疾病肿瘤消化内科疾病药物镇静催眠药抗精神病药麻醉镇痛药降压、降糖药利尿药依从性低下频繁入厕灌肠、失禁初次入院年轻男性意识/精神障碍年龄70岁以上（70%）中枢神经退变合并慢性病多骨质疏松跌倒高危人群跌倒的环境危险因素照明光线不足光线太强开关位置不妥缺少扶手-走廊、浴室/厕所、楼梯防滑设施缺少床栏缺少辅助工具物品摆放不妥湿滑不平障碍物光线地面设施设备用物护理药物跌倒原因跌倒多发时段、时间与后果•5am-7am•7pm-9pm•12mn-2am床上坠落厕所走廊软组织损伤骨折颅内出血脊髓损伤诱发心衰、心律失常时间地点后果管理组织健全创造安全环境跌倒危险评估表防跌倒告知/标识跌倒处理程流跌倒事件报告跌倒事件追踪护理人员培训跌倒/坠床防范系统管理系统管理跌倒/坠床防范意识团队管理意识持续管理意识问题意识跌倒/坠床防范意识一知行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。二知下床时请慢慢起身，特别是您在服用某种特殊药物时，如降压药、安眠药等。三知当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。四知请保持地面干燥，如地面弄湿，及时处理。五知请将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。如何减少跌倒六知卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安、意识不清时。七知请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。八知请将您的生活用品放在您容易取到的地方。九知病房保持灯光明亮，使您行动更方便。十知上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。患者压疮的防范建立压疮风险评估与报告制度、程序实施有效的压疮防范制度和措施有压疮诊疗与护理措施实施有效的压疮告知上报、追踪体系的健全•难免压疮申报表•院外带入压疮报告表•院内发生压疮上报表•难免压疮追踪评估表•院外带入压疮追踪评估表•院内发生压疮追踪评估表健全压疮上报、追踪体系鼓励主动报告医疗安全不良事件提倡和鼓励医护人员主动报告威胁病人安全的不良事件的制度和机制医疗安全文化氛围：非惩罚性不针对个人的方式安全信息与医院实际情况结合，持续改进医疗护理安全事件报告原因分析结果反馈确保护理安全正确应对护理缺陷避免护理不良事件工作行为工作性质医疗体系人为错误安全质医护因素医院管理设备失常量控制患者因素团队因素潜在失误诱发失误不良事件安全缺陷无小事不良事件主动上报护理事件报告、登记、处理讨论制度重大护理缺陷处理预案安全隐患报告、登记、处理讨论制度护理事故、意外的预防护理过失行为处理程序护理投诉处理程序病人安全管理制度加强护理品质管理科学管理：5S,QCC,PDCA.RCA等优质护理内涵病房管理有序公示并落实服务项目实施责任制整体护理护士配备合理规范护士执业行为护士分层使用护患关系和谐护理实施排班提高患者满意度护士在病人床边，对病人更熟悉护士对病人的病情了解更全面护患关系更和谐病人对护士更信任住院病人安全管理（出入院、陪护流程）住院病人分级护理（病情依据、护理要求等）病室基本安全措施（安全规范、制度、医疗仪器安全使用等）健康教育（形式、内容）我院共有流程300个日常护理工作流程（29）护理技术操作流程（81）护理意外事件处理流程（15）意外情况应急预案与处理流程（22）常见危重症急救护理流程（33）相关科室工作流程（88）常见仪器的操作规程（32）编制和完善各类流程护理工作制度（23）护理人员职责（4）护理安全管理制度（24）护理会议制度（6）护理服务程序（6）护理人员在职培训、科研、教学管理制度（11）临床科室护理管理要求（9）护士管理与考核制度（5）特殊科室相关工作制度（127）我院共有制度206个环节管理制度梳理流程梳理标准化关键程序护理管理人员简化关键程序改善系统和护理工作流程重在安全促进，追求护理零缺陷创建安全护理服务的工作环境分析原因，改进工作流程严格执行病人安全保障制度加强三级检控：自我检控、逐级检控、监督检控建立护理安全文化护理管理组织体系健全护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善实行护理目标管理责任制有明确的护士管理规定和岗位培训计划护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案218护理管理组织体系健全219护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善220实行护理目标管理责任制221有明确的护士管理规定和岗位培训计划222护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案223根据分级护理的原则和要求，实施护理措施224有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范225遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务226保障仪器、设备和抢救物品的有效使用227提供心理和健康指导228有护理质量（安全）管理组织，职责明确229有护理质量控制的流程，有可追溯机制230有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作231有重点护理环节的管理、应急预案流程232有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范233建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范护理安全是护理工作永恒的主题404580规范护理服务是关键注重工作细节预防和杜绝不安全因素保证患者安全是护士的职责和义务患者安全护士