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组织和管理失效模式分析在发电安全生产管理中的应用2011年2月28日目录一、导致不安全事件发生的原因分布情况二、预防事故发生的各种屏障三、不安全事件组织管理模式失效分析的机理和过程四、失效模式结果对安全生产指导作用如何落实安全生产责任制？•下发文件，明确机构。•领导重视、强调。•“四不放过”•强调“一把手”职能。•要求落实相关资金和物资，指定事件和隐患的负责人员等等。•夯实安全基础。特点：直接、尤其在安全严峻时作用明显。但局限性，就事论事，目标控制过程控制的重点和方法关注不够。通常做法:512ElementsofWellDesignedAccountabilitySystems…..建立好的责任制的12个要素•Implementclearmanagementexpectations落实明确的管理要求•Havedetailsthatarewellknownbyallworkers让所有员工清楚细节•Emphasizelong-termperformance(notsingleevent)强调长期表现而不是单个事件.•Buildonadequateknowledge&skills建立在提供合适的知识与技能培训•Ensureaccountabilityiscommensuratewithauthority.责权匹配•Relatedirectlytocompanymission.以公司的总体目标为导向•Areconsistentlyappliedthroughouttheorganization.通过组织架构予以贯彻•Arefairaccordingtocommonexpectationsbytheworkforce.奖惩公平，不偏不倚•Emphasizeinstantfeedbackandconstantreinforcement.及时反馈、常抓不懈•De-emphasizerewardandpunishmentforindividuals.淡化对个人的奖与罚•Arefact(notperception)oriented.实事求是，避免主观臆断•Areteamworkoriented.注重团队建设事故分析方式的变化2000年~2002年主要是区分人为责任和设备问题2003年~2005年主要对设备的分析更加专业化，从机、电、炉、热等专业角度进行统计分析。2006年~2009年对不安全事件的分析更加注重事情发生的过程以及人员行为和管理的分析，横向和纵向都得到扩展。2010年开始尝试从多角度、多层次的组织管理的失效模式分析。国华电力2000年~2010年台均非停变化相对稳定线急剧下降人因因素、组织管理、技术难题2009年机组台均非停平均330MW平均520MW绝大多数是由：人因因素、组织管理、技术难题造成•调查通常没有深入的根本原因，根本原因大多是培训不足或“风险意识薄弱”。•事故调查作为完善安全管理系统的作用没有体现出来。•“杜邦”也与此同样。通过对国华电力2010年上半年21个不安全事件的原因分析，尽管各单位不安全事件表面上表现在设备故障或人的操作问题，但实际上有90%左右的原因表现在管理失效模式、人的问题和组织制度方面。而在我们公司这21个事件中，管理失效占到42.8%，人员失误占到40%，组织制度问题占11.6%，物的不安全状态占5.5%。集中体现在人因元素为主导的失效模式之中。设备自身问题的比重逐步的下降。ThePIIPerformancePyramid™PII公司行为金字塔影响人因失效的根本因素旨在创造和维护一种问询、学习和无责备的文化ExecutiveManagementErrors高层管理失效OrganizationalandProgrammaticFailures组织&制度失效IndividualErrors个人失误EquipmentFailures设备故障Supervisor’sRole主管的职能Management’sRole管理层职能大多数症状MajorityoftheSymptomsMajorityoftheRootCauses大多数根本原因85%100%二、预防事故发生的各种屏障组织结构设备管理决策人因文化预防事故的五个制约因素当前安全管理普遍的倾向是:安全管理追求理想化，调查中只注意直接可观察的证据。尽管已经努力建立风险管理，但是仍然无法防止事故发生。经过不断探索和总结，普遍认为管理、人员、组织、设备、安全文化是影响安全的五个主要因素，彼此之间互相影响和作用，形成流程安全管理。影响安全的主要因素屏障定义工作屏障--有效和始终如一的屏障，足以保护员工受到伤害和不安全事件的发生通常为:1）被动式保护设施2）主动式保护3）组织和管理屏障预防事故发生屏障始发事件个人行为设备屏障组织和制度屏障管理屏障事故工作中存在的漏洞161、安全装置和装备的管理屏障Abarrierisdefinedasapieceofequipment,oraworkactivity(suchasverification)thatisestablishedtopreventhumanbeingfromgettingintoanundesiredsituations(suchasinjuries).屏障的定义是指用于防止人员陷入不利处境（如受到伤害）的一件设备或一项工作（如核查）。–EquipmentBarrier–Guardrail,PPE装置/设备屏障—护栏，个人防护–AdministrativeBarrier–procedures,safetyrules,verifications管理屏障—程序、安全规程、核查PPEisabarrier.AdefectinthePPEoranunintentionalhumanerror(forgettingtowearorinstallPPE)candefeatabarrier.Goodhumanbehaviors(throughstandardsandtraining)ensurethatphysicalbarriersarevalid.But,byitself,PPEisnotabarrier.PPE是一个屏障。PPE的一个缺陷，或一个无意的人因失误（忘记配戴或安装PPE）就可能导致屏障失效。良好的人员行为（通过标准和培训）确保屏障有效。然而，单纯的PPE本身并非一个屏障。17PPE屏障的管理保护工人的屏障通并不常可靠，除非：•负责实施屏障的人员经过培训Trained、•具备资质Qualified•和有责任Accountable•该屏障易于实施AdministrativeBarriersMayNotbeSoReliableiftheWorkersarenotTQA…如果员工没有培训、不具备资质和没有责任心，管理屏障效能大大降低2/28/2011PIIProprietaryandCopyright2008-200918192、EquipmentTaskBarrier设备工作屏障•EquipmentusedinTaskBarriershouldhaveahighreliability.Itisusuallymaintainedwithapreventivemaintenanceprogram,anditsfunctionalityistestedroutinelyorbeforeuse.作业屏障所用的设备应该具有较高的可靠性。它通常由一项预防性制度来维护，应对其功能进行例行试验或在使用前进行试验。•Example:Acarbrakeisinitiallyqualifiedandroutinelymaintained.Adiver’sscubagearisroutinelycalibratedandcheckedbeforeuse.例如：刹车装置从一开始就要合格，并对其进行例行维护。潜水员的水下呼吸器在使用前应接受例行校准和检查。2011-2-28是通过合格证、测试和检修来确保一部分设备运行的可靠性。ＱＴＭ作为保护层的一部是必要环节，可以提高一些设备的性能可靠性。•Qualification合格证表示出卖方通过测试，运行经验和可靠性分析确保设备能够完成既定的功能和可靠性，•Testing测试意味设备通过一定周期的试验来确保及时消除影响其功能的损坏事件的发生，不合格设备将在一定周期内更换。•Maintenance检修包括替换设备中一些部分零件，校验定值等，确保磨损部分按周期更换和按时调整设备定值设备工作屏障QTM惠州电厂#1机组汽机转子“抱缸”事故失效模式分析示意图（部分）启动胀差保护未动作切换厂用电抱缸胀差定值与实际状况不匹配通流间隙、K值、推力间隙等参数缺陷存在机组跳闸并网暖缸……组织缺陷：未对出现的问题给与足够关注开关机械故障自动切备用失效验收和定期电气试验未能有效进行管理缺陷：不知道所涉及的规章制度ActualEffectivenessofAnotherPersonasAdministrativeBarriers3、他人作为管理屏障的实际效果Non-TQATaskBarriers非TQA任务屏障ErrorDetectionRate失误检测率Unfocusedsupervisiontofinderror主管无重点的检测到失误的机率25%Unfocusederrordetectionratebyanobserver观察人员无重点的检测到失误的机误率10%Unfocusederrordetectionratebyaco-worker同事无重点的检测到失误的机误率63%Pre-jobBriefingtoIdentifytheRightRiskrate工前会指出正确的风险的机率18%TQAAdmin.BarriersTQA管理屏障(QualifiedCheckerforDe-energizedequipment)（合格检查人员检测到设备不带电失误的机率）99%23TypicalFieldInvolvementStatistics典型的现场监控统计数据(DataFromFourPowerPlants)*Only16%offieldworkwassurveyedbysupervisors仅有16%的现场工作受到主管的监控Only3%ofsupervisorsknowwhattolookforduringsurveillance仅有3%的主管懂得如何监控Only1.3%offieldworkwasimprovedbysupervisoractions仅有1.3%的现场活动通过主管的监控得以改善*Supervisoryfieldsurveillancewasfoundinadequatethroughouttheindustry2011-2-2824BehaviorChangeProgramvs.AccountabilitySystem4、行为改变与责任制的对比•Long-Term(maintainsgoodbehavior)长期（培育良好的行为）•MotivationOriented发自内心的（自主动）•PromotesSelf-Actualization靠自我价值的实现来促进•MaintainsGoodBehaviorBecauseofInternalBelief因内在的信念而维持好的行为•Short-Term(afewmonthstoayear)短期•StressOriented来自于外界的压力（被动）•PromotesFear&Aspiration(Hope)鼓励与鞭策相结合•Changesbehaviorduetohedonism(painavoidance&pleasureseeking)避免受罚加上憧憬美好前景而改变行为AccountabilitySystem责任制BehaviorChangeProgram行为改变阶段2011-2-2825人因失误类型•Skill-BasedError:“Routinetaskinafamiliarenvironment”技能型失误：“日常环境中的日常工作”