血液制品安全和成分输血

血液制品安全和成分输血李士通上海交通大学附属第一人民医院麻醉科一、血液制品的安全性过去20年，人们主要关注同种异体输血导致的肝炎和AIDS，这些感染风险现已罕见，血液导致的感染的下降重要原因之一为核酸技术的使用缩短了感染窗口期（即从感染到出现阳性检查结果的时间）。人为差错、新出现的感染及脓毒症成了人们的关注点。美国每单位输血导致感染的发生率感染几率窗口期（天）人免疫缺陷症病毒（HIV）1/80，00011人嗜T淋巴细胞病毒类型1和21/641，00051巨细胞病毒（CMV）1.0%快速丙型肝炎病毒（HCV）1/600，00088-10乙型肝炎病毒（HBV）1/200，000591、肝炎通常黄疸型肝炎在输血后50-180天期间发病，并且临床表现从无症状到死亡变化多样。然而黄疸型肝炎与非黄疸型肝炎发生率之比为1:2—1:5。一般来说，诊断急性非黄疸型输血后肝炎，标准为在输血后14-180天之间，丙氨酸氨基转移酶水平连续两次升高（至少间隔14天）。乙型肝炎病毒的诊断血清学检查包括新出现的乙肝病毒表面抗原、表面抗体或核心抗体。然而，90%输血后肝炎是由丙型肝炎病毒所致。1983-1985年以前，输血后肝炎总的发生率最低3%，最高19%，这取决于输血的机构和地点（如来自于大城市的供血者肝炎发生率高）。大多数区域肝炎发生率为3-10%。许多血液成分，如FFP和血小板浓缩物，也传播肝炎，其发病率与全血和浓缩红细胞相等。2、艾滋病AIDS特点为细胞免疫严重抑制。HIV传播方式与乙肝相似，全血、血浆、血细胞制品或凝血因子也可传播病毒。现在要检测所有供者血是否存在HIV-1抗体，HIV已很少通过输血传播。3、人嗜T淋巴细胞病毒1型人嗜T淋巴细胞病毒1型（HTLV-1）可通过输血传播，该病毒与成人T细胞性白血病及渐进性脊髓病相关。已经被筛查了HIV的输血和血制品导致HTLV-1感染可能性很小，估计危险约为1/641,000。4、西尼罗病毒美国疾病控制预防中心报告，2002年有4156例病例感染WNV（284例死亡），有23名病人（即受血者）通过输血感染WNV，其中7例死亡。5、巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV）无症状型慢性感染在健康人很常见，以至该病毒几乎被认为正常菌群。传染性单核细胞增多症被认为是灌注后综合症或输血后单核细胞增多症。当受血者由输血前血清学检查阴性转为阳性并且输血几周后出现单核细胞增多症样表现时，可以确诊感染。6、其它输血相关感染性疾患虽然理论上存在通过输血传播其他感染性疾病的可能，但实际很少。包括小肠结肠炎耶尔森(氏)菌感染、梅毒、疟疾、vCJD、B19细小病毒组、SARS。输血导致感染梅毒可能性小，因为梅毒螺旋体不能在1-6℃的储存温度下存活。唯一有潜在传播梅毒的为储存在室温状况下的血制品。血小板浓缩液是最可能有关的血液成分，因为其常保存在室温下。7、输血相关移植物抗宿主病来自于血制品的供血者淋巴细胞进入受血者时，发生输血相关移植物抗宿主病，启动对抗宿主组织的免疫反应，可出现全身皮疹、白细胞减少、血小板减少，常导致脓毒症和死亡。血液紫外线照射可防止输血相关移植物抗宿主病的发生。8、输血相关急性肺损伤表现为输血后几小时内，特定白细胞抗体的免疫反应导致非心源性肺水肿。常出现典型的发热、呼吸困难、气管内分泌物多、严重低氧血症。所有血成分（特别是FFP）均为致病因素，因此除停止输血、支持措施外没有特殊治疗手段。大多数病人在96小时内恢复。9、输血相关的免疫调节输入同种异体血导致受血者非特异性的免疫抑制。许多临床研究提示异体输血促使癌肿复发、术后感染及病毒活跃等有关。二、成分输血1、浓缩红细胞全血除去大部分血浆。红细胞压积值为70%。全血主要用于急性血液丢失导致低血容量休克（活动性出血丢失其血容量的25%以上），即全血用于提高携氧能力和扩充血容量。不严重的出血可通过浓缩红细胞，节省的血浆和其他成分则用于其他病人。除非特殊需要，全血一般很少用于手术中，很多医院不易获得全血，这也迫使手术失血超过1000-1500ml的情况下使用浓缩红细胞。需要注意大容量输入可能导致白蛋白不足。2、浓缩血小板血小板浓缩液可通过从新采集鲜血中离心分离，或从专门捐献大量血小板者通过血小板分离置换法分离出来。如果在室温下储存血小板，收集后持续轻微搅动可有效使用5天。然而，与储存4天的多供血者血小板产物相比，使用储存5天血小板的脓毒症发病率升高5倍。血小板相关脓毒症发病率约为1/12，000，估计血小板细菌污染率为1/2000。血制品细菌污染是输血导致死亡的主要原因，而血小板污染最常见。细菌过度生长与20-24℃的储存温度有关。使用血小板的适应证较难确定。ASA特别小组推荐如下：1)预防性血小板输入无效，很少适用于因血小板破坏增加（如原发性血小板减少性紫癜）导致的血小板减少；2)血小板数量高于100×109/L时，预防性血小板输入很少用于因血小板生成减少而致血小板减少症的手术病人；而适用于血小板低于50×109/L时；血小板数量50-100×109/L是否需要应考虑病人出血风险；3)微血管出血的外科和产科病人如血小板小于50×109/L常需输入血小板；当大于100×109/L时很少需要治疗；血小板50-100×109/L取决于病人发生更明显出血的风险；4)血小板小于50×109/L的病人可以进行阴道分娩和无严重失血的手术；5)如已知血小板功能紊乱和微血管出血，即使血小板数量表面足够，仍需输入血小板。输入血小板效果很难检测。理想状况下，一单位血小板浓缩物输入成人1小时后常增加7000-10，000/mm3。然而，包括脾大、以前致敏、发热、脓毒症和活动性出血等很多因素，可导致输入血小板生存率降低。3新鲜冰冻血浆在采集供血者血液时分离FFP。包含所有血浆蛋白特别是因子Ⅴ和Ⅷ。使用FFP如同其他血制品一样存在一定风险。ASA推荐给予FFP时使用下列指南：1)用于紧急逆转华法令；2)用于纠正已知的凝血因子缺乏却无法获得相关特异的凝血因子时；3)在PT或PTT时间延长（1.5倍正常时间）时，用于纠正微血管出血；4)PT和PTT不能及时检查时，对输血超过一倍血容量的病人用于纠正继发于凝血因子缺乏的微血管出血；5)FFP输注剂量以最少达到血浆因子浓度的30%为准（通常给与10-15ml/kg的FFP），华法令的紧急逆转时5-8ml/kg已足够。1单位FFP所含的凝血因子相当于一单位全血提供凝血因子量（全血除因子Ⅴ、Ⅷ浓度降低外，但仍具止血功能）。6)FFP禁忌用于增加血浆容量或白蛋白浓度不应鼓励给同一病人输注PRBCs和FFP，因增加费用并使感染机会增加1倍。情况适合时，应给予全血。对存在临床出血或渗血或进行有创操作的病人（如经皮肤肝穿刺活组织检查），如血小板数超过50,000cells/mm3和血纤维蛋白原浓度大于100mg/dL时，PT时间为17s或更长则适合使用FFP。4、冷沉淀冷沉淀包含因子Ⅷ、vWF（即血管假性血友病因子）、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ和纤维连接蛋白。冷沉淀也可用于纤维蛋白原缺乏的治疗，商业制备纤维蛋白原制剂肝炎发病率可能很高发，而在冷沉淀中肝炎发病率不超过单位血。冷沉淀应通过过滤器尽可能快速输注，且速度至少达到200ml/h，同时必须在解冻后6小时内输注。5、凝血酶原复合物制品为因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ复合物。主要适应症是治疗因子Ⅸ的缺乏或血友病B（Christmasdisease，一种只能通过实验室检验方可与血友病A鉴别的出血紊乱）。因子Ⅸ或凝血酶原复合物也被用于获得性低凝血酶原血出血紊乱的治疗，主要为华法令过量，但其应用因发生肝炎风险而受到限制。