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血液管理骨科减少输血的经验分享沈建雄北京协和医院骨科无血医疗1.社会期盼2.患者要求3.医生追求血液管理概念：围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血与输血。一种科学先进的理念提到治疗目的中更为重要的位置多种先进方法联合运用贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节术前：患者准备与选择术前预存自体输血术中：减少围手术期间出血术中自体血回输急性等容稀释术后：术后自体引流血回输术后引流管的使用围手术期药物干预血液管理——减少失血与输血患者选择与准备门诊评估——红细胞储备，失血危险因素术前增加储备——辅用EPO和铁剂NSAIDS的使用——长期服用NSAIDS会影响凝血功能合理停药多科协助，合理使用抗凝药物——阿司匹林，华法林，氯吡格雷，低分子肝素大查房把握手术指征与方案——脊柱四肢骨肿瘤，重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎…术前预存自体输血（preoperativeautologousblooddonationPABD）1860年,博莱诺德USA德国：47%骨科手术；欧美广受推崇国际国内研究方法前瞻性研究2009.12—2010.12PABD组：33例脊柱畸形患者F/19;M/14侧凸/29;后凸/4术前平均住院日7天（5-17天）非PABD组：同一主刀大夫，同期138例F/79;M/69侧凸/102例;后凸/36例术前平均住院日8.3天（3-19天）观察指标有效性：预存自体血量；输异体血比例；POD1HGBHCT安全性：采血并发症；术前一日HGB；后路脊柱矫形内固定植骨融合术PABD组临床结果共预存11900ml（59.5U）全血；平均预存360ml全血（200-600ml）；一人预存“熊猫血”Rh（-）血400ml无术中及POD1输异体血无采血相关并发症；POD1平均HGB117.7g/l（96-140g/l）；平均HCT35.2%（27.8-38.8%）仅2人（2/33）接受异体血输入（共RBC4U）；仅2人出现采血后“弱红细胞反应”（104g/l；108g/l）非PABD组临床结果共输异体血37700ml（188.5U）；人均1.4U;输异体血比例52％；POD1平均HGB91g/l;平均HCT27.4％（22.1-30.8％）7例(9.7%)患者出现过敏反应统计学分析项目PABD组(n=30)非PABD组(n=138)P输异体血比例6％52％0.001术前平均住院日78.40.05POD1HGB；HCT117.7g/l;35.2%91g/l;27.40.001减少围手术期失血Payattentiontoeverydetail手术技术术中/术后体位：侧卧vs仰卧；患肢抬高麻醉选择：全麻vs区域阻滞/硬膜外麻醉术中体温维持：伤口温水冲洗；保温措施术中彻底止血：双极电凝；骨蜡；明胶海绵术中止血带的使用术中控制性低血压术中失血回输符合条件脊柱矫形患者全部采用估计失血400ml骨科手术采用全院使用比例最高显著降低了术中失血量显著降低了异体输血率急性等容血液稀释麻醉后采集病人自体血保存于室温下,同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量简便易行,经济减少了术中实际失血量部分脊柱矫形患者中开展凝血功能障碍，肾功能障碍者属禁忌TKA术后自体引流血回输方法：研究组：136例TKA的病人对照组：先前行TKA116例病人。研究组使用ConstaVacTMCBC自体血回输器。对照组的引流血液被弃置。比较两组术前及出院时的血红蛋白水平和输异体血的量和比例。结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时,未回输组为27.3%,回输组为14.3%。在双膝置换时,未回输组为85.2%,回输组为45.1%。结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量黄志峰，翁习生，邱贵兴等，人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用.实用骨科杂志.2007.13（7）困惑:引流管的放置止血药物的使用术者经验？术者喜好？引流支持者的观点避免血肿形成减少伤口渗血/淤斑缓解患者对伤口渗血的心理负担引流反对者的观点引流并不会降低血肿与切口渗出引流增加了术后的出血量和输血量2007年10月-2008年12月双膝OA——同期双侧TKA男11例，女19例平均年龄67岁（49-74）观察时间30天术中使用止血带术后PCA镇痛24-48小时引流拔除时间24-48小时术后低分子肝素预防DVT林进，范彧，常晓等,一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究.中华医学杂志，2009.21（11）协和骨科的研究临床结果引流侧平均引流240ml；两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症方法：2005年6月-2005年12月放置肌层下引流AIS患者42例；放置皮下引流AIS患者63例；结果：皮下引流组平均引流39.33ml（0-298ml），输异体血0.38U（0-4U）；肌层引流组平均引流790ml（100-1780ml），输异体血0.88U（0-6U）；均有统计学差异结论：AIS患者术后放置皮下引流安全，有效梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用.待发表脊柱矫形手术引流放置我们的经验非复杂性TKA可不放置引流非复杂性脊柱矫形不放引流/皮下引流止血药物的使用历史：止血药使用过滥对DVT的担心骨科自己的META分析：氨甲环酸能大大减少失血DVT无明显增加弃用氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用；180余例患者；术中30mg/Kg体重；术后30mg/kgBid刘家明，彭慧明，沈建雄,等.中华外科杂志，2010，34（12）减少输血的药理学策略EPO+铁剂PO/ivdrip红系祖细胞红细胞骨髓网织红细胞HCTHGB氧转运潜在DVT异体输血EPO及铁剂的使用术后贫血常规口服铁剂EPO用于PABD患者及部分术后贫血患者用药方案术前予EPO+铁剂：术前3w,手术当天，POD4予300U/kg;术前3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当天600U/kg总结异体输血止血药物使用手术技术输血指征血液回收机PABDEPO+铁剂使用：术前3w,手术当天，POD4予300U/kg;术前3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当天600U/kg.术后引流患者选择与准备术中急性等容稀释发表文献及成果《术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中的运用》申报2010年北京协和医院医疗成果奖刘家明,彭慧明,沈建雄,等.脊柱手术中应用氨甲环酸的有效性和安全性荟萃分析.中华外科杂志,2010.34（12）林进,范彧,常晓,等.一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究.中华医学杂志，2009.21（11）黄志峰,翁习生,邱贵兴,等,人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用.实用骨科杂志.2007.13（7）梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用.待发表