质量安全事故处理

质量安全事故处理与案例铁道部工程质量安全监督总站安全监督处李强2009年2月•主要内容：•一、事故的基本概念•二、事故处理工作原则•三、事故处理的任•四、工程质量事故处理及案例•五、生产安全事故处理及案例•六、安全质量承诺书、责任书一、事故的基本概念•（一）事故：•1.定义：人们在实现其目的的行为过程中,突然发生的、违背人们原来意志的，并迫使其有目的的行为暂时或永久终止的意外事件。•2．事故的基本特性•（1）事故具有因果性、条件性和规律性。•（2）事故具有偶然性、必然性和可预防性。•（3）事故具有潜在性、再现性和预测性。•（4）事故具有前兆性、爆发性和扑灭性。•3.事故的发展阶段•（1）孕育阶段•（2）生长阶段•（3）损失阶段乘装载机铲斗，违章作业•（二）生产安全事故••1.定义：生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的，伤害人身安全和健康或者损坏设备设施或者造成经济损失的，导致原生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。•2.生产安全事故分类•（1）按事故发生的原因分为责任事故和非责任事故；•（2）按事故造成的后果分为人身伤亡事故和非人身伤亡事故。•人身伤亡事故又称工伤事故。•（三）工程质量事故•1.1989年建设部给出的定义：•（1）凡工程产品质量没有满足某个规定的要求，就称之为质量不合格。•（2）凡是工程质量不合格,必须进行反修、加固或报废处理,由此造成直接经济损失低于5000元的称为质量问题;•（3）直接经济损失在5000元(含5000元)以上称为工程质量事故。•2.《辽宁省交通建设工程质量事故处理规定》给出的定义：•（1）质量问题：工程质量较差，造成直接经济损失（包括修复费用）在20万元以下的；•（2）工程质量事故：工程质量低劣或达不到合格标准，需加固补强，直接经济损失在20万元以上的。•3.铁路建设工程质量事故•是指由于建设责任导致工程质量达不到规定标准，需作返工、加固处理，或造成人员死亡、财产损失，或对铁路行车安全造成一定影响的事故。•4.工程质量事故按工程状态分为•(1)在建工程质量事故。•(2)竣工工程质量事故。•5.工程质量事故按责任原因分类•（1）指导责任事故。•（2）操作责任事故。•（3）设计责任事故。二、事故处理工作原则•（一）实事求是的原则•（二）尊重科学的原则•（三）及时准确的原则三、事故处理的任务•（一）及时准确地查明事故经过、事故原因和事故损失•（二）查明事故性质，认定事故责任•（三）总结事故教训，提出整改措施•（四）对事故责任者依法追究责任•（五）事故调查处理遵循“四不放过”原则•1.事故原因不查清不放过；•2.防范措施不落实不放过；•3.职工群众未受到教育不放过；•4.事故责任者未受到处理不放过。•四、工程质量事故处理•铁路建设工程发生工程质量事故，执行《铁路建设工程质量事故处理规定》（铁建设[2003]48号）•（一）事故分类•(二)事故报告•1.报告内容•（1）工程项目、时间、地点及与建设工程相关的单位；•（2）简要经过、伤亡人数、直接经济损失情况；•（3）事故原因初步分析；•（4）采取的应急措施及事故控制情况；•（5）处理方案及工作计划；•（6）事故报告单位。•2.报告对象和时间要求•（1）铁路建设实行工程质量事故报告制度。•（2）工程质量事故发生后，事故发生单位必须在12小时之内向建设管理单位报告，并通知有关单位。•（3）建设管理单位必须在事故发生后24小时内向铁道部建设管理司、工程质量安全监督机构提出书面报告。•（4）由于工程质量事故导致运营线路发生行车安全事故或对运输生产造成一定影响，事故发生所在铁路局除按《铁路行车事故处理规则》规定报告外，同时要报告铁道部建设管理司、工程质量安全监督总站。•（5）已交付运营的线路，要通知原项目建设管理、勘察设计、施工、监理单位。•（6）工程质量事故引发有人员伤亡的生产安全事故时，同时执行生产安全事故报告的相关规定。•（7）事故报告补充规定•建工电[2008]37号电报要求，发生安全事故、质量大事故建设单位6小时内报部建设管理司和工程质量安全监督总站。•（三）现场保护•当施工过程发生质量事故，尤其是导致安全事故造成人员伤亡时，施工负责人应视事故的具体状况，组织在场人员果断采取应急措施保护现场，救护人员，防止事故扩大。同时做好现场记录、标识、拍照等，为后续的事故调查保留客观真实场景。•（四）发生事故后各方职责1.施工单位按规定报告，保护事故现场，协助事故调查。2.铁路建设单位按规定及时组织事故调查、处理和报告。3.勘察设计单位参加铁路建设工程质量事故分析，提出相应的技术处理方案。4.监理单位参与工程质量事故调查处理。5.导致运营线路发生行车安全事故，所在铁路局组织抢救人员，尽快恢复通车，防止事故扩大，并保护事故现场。（五）事故调查处理1.实行分级管理制度。（1）特别重大事故的调查处理由国务院或其委托的有关部门办理。（2）重大事故由建设管理单位调查并提出处理意见，由铁道部批复。（3）大事故由建设管理单位组织调查处理，并报铁道部备案。（4）一般事故由建设管理单位调查处理。（5）由于工程质量事故导致运营线路发生行车安全事故的调查处理，按《铁路行车事故处理规则》办理。（6）铁道部认为有必要调查处理的工程质量事故，由铁道部或铁道部授权有关部门组织调查。•（7）重大、大事故涉及单位对事故调查处理意见不一致时，可直接向铁道部提出事故调查处理报告，由铁道部审查裁决。•（8）工程质量事故引发生产安全事故时，按生产安全事故调查处理相关规定执行。2.事故调查组成员单位:建设管理、勘察设计、施工单位、监理单位和质量监督机构。3.事故调查组根据调查工作需要，可邀请其他单位的人员参加，也可以聘请专家进行技术鉴定和财产损失评估。•4.事故调查组的主要职责：•（1）查明事故发生的过程、人员伤亡、直接经济损失情况和原因；•（2）组织技术鉴定；•（3）查明事故性质、责任单位、责任人；•（4）提出工程处理方案；•（5）提出防止类似事故再次发生的要求；•（6）对事故责任单位、责任人提出处理建议；•（7）提出事故调查报告。5.责任追究（1）各相关单位对工程质量事故承担的责任，依次可分为：全部责任、主要责任、重要责任、次要责任和无责任。（2）经济处罚：全部责任，承担全部直接经济损失；主要责任，承担直接经济损失的50％以上；重要责任，承担直接经济损失的50％以下；次要责任，承担直接经济损失的30％以下；（3）资质处罚：情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级，直至吊销资质证书。（4）市场限制处罚：在事故责任认定前，铁路建设主管部门有权暂时中止发生事故施工、监理企业的投标资格。•（六）质量事故的工程处理方案•1.事故情况清楚•2.事故性质明确是结构性问题还是一般性的问题；•是表面性问题还是实质性的问题；•对使用功能和耐久性的影响程度。•3.技术方案可行•4.确保结构安全•5.保证施工安全•案例一•1.事故概况•奎北铁路奎屯河梁场2007年7月1日开始建设，同年8月19日生产第一片梁，至2008年7月共生产209片梁，2008年7月15日检查发现，超过70﹪的梁长、梁跨超标，最大超标量达92mm，经专家鉴定，其中7片梁已禁止使用，直接经济损失73.5万元，构成铁路工程质量大事故。•2.原因分析•（1）直接原因是桥梁支座预埋板定位不准，且只焊在钢筋上而没有固定在底模上，在混凝土施工中发生移位；在模板安装时也没有按工艺要求增加预应力张拉对梁体的压缩影响值（工艺要求加长20mm）。施工中没有按规定对模板进行测量；制梁过程和完成后未对梁长和跨度进行测量。而且在产品认证核查判定梁场不合格后仍然继续生产，致使大批成品梁超标，施工单位对此负主要责任。•（2）监理单位现场监控不力，未按验标规定进行旁站监理，平行检验和见证检验，混凝土浇筑前未检验模板尺寸，拆模后也未进行梁长梁跨验证，对此负有次要责任。•3事故处理•取消施工单位3项大中型铁路建设项目施工投标资格;•取消监理单位1项大中型铁路监理投标资格.•案例二•1.事故概况•2008年6月21日，广珠城际6号梁场运梁架设过程中，发现金鼎一号大桥77号墩已架设的箱梁底板端部混凝土发生开裂，裂缝宽度0.01—0.2mm，长度22—70cm，深度11—31mm。2.事故调查及原因分析造成梁端开裂的主要原因是设计考虑不周,构造措施不当及配筋不足导致梁端局部应力超限。已经制作完成的193孔梁需要加固处理，其余630余孔需作变更设计。（1）设计单位在设计中对箱梁端部未能进行认真分析和检算，对此负有主要责任。（2）咨询单位未能完全履行咨询职责，未能发现设计不足并提出相关意见，对此负有次要责任。•（3）施工、监理及试验观测检查单位在箱梁静载试验时，未能认真进行观测检查，没有及时发现和报告试验过程中产生的梁端裂缝，错失了弥补设计不足的时机。对此负有次要责任。•（4）建设单位在设计、咨询、施工图审核、试验、产品认证等相关过程中，履行监管职责不力。对此负有管理责任。•3.事故处理•（1）由设计单位承担已制造193孔梁加固处理费用868万元的85﹪；•（2）由咨询单位承担已制造193孔梁加固费用的10﹪；•（3）由施工、监理单位共同承担已制造193孔梁加固处理费用的5﹪；•（4）对建设单位进行全路通报。•（5）责成上述单位按有关规定追究相关人员的相应责任。•案例三•1.事故概况•2008年11月27日，云南《生活新报》举报反映大瑞铁路工程质量问题。•调查发现大瑞铁路保山站软基处理搅拌桩工程部分桩长不满足设计要求，需要采用局部加桩补强措施进行返工处理，认为媒体反映的问题部分属实，返工损失25.6万元，构成一般质量事故。•2.事故责任•（1）施工单位在路基工程开工前，未上报开工报告，软基处理试验参数未经监理审核、建指批准，技术交底不清，未按试验参数和设计要求施工，承担事故主要责任。•（2）监理单位在未审查开工报告的情况下默许施工，未按监理规范、监理大纲和实施细则开展监理工作，未认真履行旁站监理职责，承担事故重要责任。•（3）建设项目管理机构在未批复开工报告的情况下默认开工，违反铁路建设管理程序，在实施过程中监管不到位，承担管理责任。•3.事故处理•（1）施工单位对桩基质量进行全面检测。承担返工损失和全面检测费用的90﹪，对项目负责人、项目质量安全负责人和质量安全部门负责人进行不良行为公示，一年内不得从事铁路建设工程施工管理工作；•（2）监理单位承担返工损失和全面检测费用的10﹪，对现场监理工程师、监理员纳入铁路建设黑名单、限制进入铁路建设市场。•五、生产安全事故处理•三个条例•1.《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）•2.《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）•3.《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第501号）•（一）事故等级划分•1.生产安全事故•2.铁路交通事故•条例出台后，住房和城乡建设部印发了《关于进一步规范房屋建筑和市政工程生产安全事故报告和调查处理工作的若干意见》对一般事故规定为：•造成3人以下死亡、或者10以下重伤，或者1000万元以下100万元以上直接经济损失的事故。•正在起草的《铁路建设工程安全生产管理规定》拟将铁路建设工程生产安全一般事故下限设为100万元。•新标准:•一.特别重大事故:30人以上死亡，或者100人以上重伤,或者1亿元以上直接经济损失的事故；•二.重大事故:10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；•三.较大事故:3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；•四.一般事故:3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。•旧标准•(一)一级重大事故：死亡30人以上,或直接经济损失300万元以上。•(二)二级重大事故：死亡10人以上，29人以下；或直接经济损失100万元以