辐射工作安全许可申请模版

—1—申办辐射安全许可证资料汇编邵阳白求恩医院2010年3月—2—目录1、辐射安全许可申请表2、核技术应用项目环境影响登记表3、申请办理辐射安全许可证的报告4、放射事故应急预案5、放射工作管理制度6、法人营业执照复印件7、法人身份证复印件8、医疗许可证复印件9、放射工作人员健康检查表10、其它资料—3—辐射工作安全许可申请表申请单位：邵阳白求恩医院（盖章）申请日期2010年3月21日湖南省环境保护局制受理编号：环证申（）号受理日期：年月日—4—填表说明一、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、销售（含进出口）、使用;（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置、Ⅰ类非密封放射性物质、Ⅱ类非密封放射性物质、Ⅲ类非密封放射性物质、Ⅳ类非密封放射性物质、Ⅴ非密封放射性物质。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，销售和使用Ⅰ类射线装置，销售Ⅰ类非密封放射性物质。特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所或非密封放射性物质丙级工作场所。四、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。五、辐射工作安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。—5—辐射工作单位基本情况申请单位名称邵阳白求恩医院申请单位地址邵阳市宝庆中路176号邮编422200工作场所名称X光机地址门诊放射科负责人夏国英名称地址负责人名称地址负责人法定代表人王向阳身份证号码430503196406141537辐射安全与环境保护管理机构辐射安全环保领导小组负责人王向阳辐射安全与环境保护管理人员姓名申杰钦联系人申杰钦联系电话[phone]申请活动的种类和范围使用Ⅲ类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3.已有放射源和射线装置明细表。□4.满足所申请实践相对应许可条件规定的证明材料。□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。--------------------------------------------------------------------------------------------------------所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《中华人民共和国放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字：日期：—6—辐射安全许可内容申请（一）密封放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称—7—辐射安全许可内容申请（二）生产销售（进出口）使用非密封放射性物质核素种类：日等效最大操作量Bq最大等效年用量Bq甲级工作场所名称乙级工作场所名称丙级工作场所名称—8—辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称X射线机III一台使用放射科—9—辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称邵阳白求恩医院电话[phone]管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人王向阳男医院院长医院兼职负责人申杰钦男设备管理员设备科兼职负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员—10—监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注X射线机XG2112005年5月运转良好辐射防护用品（含个人剂量监测）防护衣：3件防护帽：2个防护围脖：2副防护眼镜：3副病人防护用品：1套铅屏风：2个—11—辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注申杰钦男28岁放射科邵阳卫校放射影像2002年5月—12—辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，邵阳白求恩医院承诺：一、单位法人王向阳为本单位辐射工作安全责任人。二、设置专职机构（机构名称）：辐射安全与环保领导小子或指定专人申杰钦负责放射同位素与辐射装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人申杰钦负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、方丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查、做到账物相符。七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在—13—规定时间内办理备案登记手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律规定，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告省级环保部门备案。十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、认真履行上述责任，如有违反，造成个人不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。单位：湖南省邵阳白求恩医院有限公司法人代表：王向阳负责人：王向阳联系人：申杰钦电话：[phone]日期：2010年3月21日—14—邵阳白求恩医院核技术应用环境影响登记表邵阳白求恩医院2010年3月—15—核技术应用项目环境影响登记表项目名称邵阳白求恩医院填表人王向阳联系电话[phone]项目联系人王向阳联系电话[phone]填报单位全名称湖南省邵阳白求恩医院有限公司填报单位公章2010年3月21日国家环境保护总局监制—16—填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。—17—一、项目概况单位名称邵阳白求恩医院通讯地址邵阳市宝庆中路176号法人代表王向阳电话[phone]邮编422200联系人及电话杨海洋电话：[phone]项目名称邵阳白求恩医院核技术应用项目建设地点邵阳市宝庆中路176号建设性质改项目用途医疗诊断项目依据核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它X光机企业概况：邵阳白求恩医院是一所集医疗、保健、预防、康复为一体，以不孕不育诊疗及妇产诊疗为主的综合性医疗机构，是邵阳市最具规模，较为规范的民营医疗机构。本院现有射线装置X光机一台。核技术应用目的和任务：1、核技术应用的目的利用X射线照射被检部位达到检查的目的。2、主要任务根据病人患病部位、性质以及诊断的需要，利用X射线机产生不同类、不同能量的射线，完成各类疾病的诊断。—18—二、射线装置名称型号管电压（KV）输出电流（mA）用途备注上海三叶XG211125Kv200mA医用诊断三、污染分析（包括贯穿辐射污染）1．主要放射性污染物邵阳白求恩医院现在X光机1台，属Ⅲ类射线装置。主要污染物为X射线诊断设备工作时产生的原初X射线、泄露X射线和散射X射线，对工作人员和病人造成一定的照射影响。但关机状态下不产生电离辐射。2、主要污染途径射线装置在开机曝光状态下均产生不同能量的X射线和散射X射线，估计潜在照射影响的可能有：（1）非患者停留在机房内；（2）有人误闯机房；（3）在病人检查过程中，设备故障不能自动终止辐射；（4）维修时射线装置误出X射线。—19—监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）1、监测计划邵阳白求恩医院已制订相应的放射工作场所监测计划，定期监测，在正常运行的情况下，对X射线装置每年监测两次，监测内容包括：（1）X射线输出齐量监测；（2）每周利用已配备的监测仪器对射线装置输出剂量进行一次检测；（3）工作场所和周围环境区域辐射水平监测，以确保工作人员和公众的身体健康；（4）所有监测数据必须详细准确，监测资料要妥善保管，存档备案；（5）每年对本单位辐射安全工作状况进行一次自我评估、总结，对存在的问题，提出整改方案。2、污染防治措施（1）按照《照电离辐射防护与辐射源安全基本标准》和有关标准法规的规定，医院成立了以院长为组长的辐射防护领导小组，负责全院的辐射安全工作。（2）建议、健全和严格执行安全管理制度是防止了潜在辐射事故的重要措施，医院制定了《邵阳白求恩医院辐射事故应急预案》、《邵阳白求恩医院射线装置辐射事故管理制度》等成套制度。结论：通过对邵阳白求恩医院辐射环境的监测，γ外照射剂量率属于正常本底水平，各种射线装置工作运行时对周围环境产生的辐射很小。医院已制定《射线装置管理制度》等，射线装置操作人员均有上岗证，对工作人员建立了健康档案，尚需要进一步完善各种规章制度，增加防护设施（铅衣服、铅手套、铅眼镜）防护用品。这样采取相应的防护措施和安全管理制度后，射线装置的工作运行是安全可行的。本项目建设满足辐射环境管理的要求，从环境保护的角度看来，本面目建设是可行的。建议：从事射线装置的工作人员佩戴个人剂量计，增加个人防护用品。—20—四、审批1、邵阳白求恩医院申报使用的一台X光机，Ⅲ类射线装置。医院已设置了专（兼）职辐射安全管理机构和人员。辐射防护管理制度、安全防护管理制度、安全防护制度、放射线事故管理措施和应急预案等规章制度基本健全，根据核工业二三零研究所编制的环评登记表的分析结论，同意使用以上射线装置。2、医院应加强管理，着急做好以下工作；（1）严格执行各项辐射防护管理规章制度和应急预案，并在使用过程中不断对制度进行完善；按要求做好放射诊断机房的屏蔽、联锁、警示、应急、通风等辐射防护措施，确保环境辐射安全。（2）加强辐射工作人员的职业培训、安全防护和健康管理。放射性工作人员必须经过培训持证上岗；定期对工作人员进行医学检查，配备个人的防护用品和个人剂量计，建立个人剂量和健康档案，发现职业禁忌，必须停止放射工作。（3）定期开展设备工作场所和周围环境区域辐射水平监测。报废射线装置应退回原生产厂家或交由相关资质单位处理，并到我局备案，不得随意处理和出售。邵阳市环境保护局2010年3月21日—21—邵阳白求恩医院关于申请办理《辐射安全许可证》的报告邵阳市环保局：我院是一所二级甲等医院，放射科放置在一门诊一楼，现共有放射装置计一台，放射工作人员2人，我院已委任工业二二0研究所环评中心已对放射科运行环境评价合格，现特请贵局办理《辐射安全许可证》，望批准为感。邵阳白求恩医院2010年3月21日—22—邵阳白求恩医院放射射线装置设备一览表序号装置名称设备型号生产厂家出厂日期工作条件工作量1放射医用X线机XG211上海医疗设备厂2005年邵阳白求恩医院放射科防护设施清单：防护衣：3件防护帽：2个防护围脖：2副防护眼镜：3