输血适应症与安全输血

2019/10/2输血1中国人民解放军重庆血站林武存（第三军医大学西南医院输血科）重庆临床安全输血讲座输血适应症与安全输血2019/10/2输血2前言输血是对外科病人的重要治疗措施之一。然而输血可能引起不良反应和并发症，尤其是在目前艾滋病等发病率已进入快速增长期，输血传染疾病的潜在危险增加。2019/10/2输血3自1998年以来，国家有关部门相继颁布了《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等系列法规，使输血步入法制化轨道。近年来，输血引起的医疗纠纷逐年增多一方面要根据病情权衡输血的治疗作用和风险，为病人选择安全科学合理的血液成份和输血方法，最大限度发挥输血的治疗作用；另一方面，要增强法制观念,学会保护自己。2019/10/2输血4第一节输血适应症与方法2019/10/2输血54℃ACD血9种因子变化（％）因子0d（即刻）1d3d8d15d21dIIIVVIIVIIIIXXXIXII10010010010010010010010010094.687.579.699.054.564.393.572.386.388.674.473.988.038.1/85.253.377.685.973.753.377.021.9/80.4//89.370.049.774.015.6/75.7//87.061.819.757.8//66.1//2019/10/2输血7失血量估算Hb每下降10g/L，失血量约400ml；红细胞计数每下降1.0×1012/L，Hb约下降30～40g/L2019/10/2输血9输血适应症1.大量失血2.贫血少量多次红细胞3.凝血异常血小板、凝血因子4.低蛋白血症或严重感染血浆、血浆蛋白及免疫球蛋白等【案例】超敏患者输血浆严重反应Indicationsoftransfusion2019/10/2输血10失血量目标成分血＜20%100%血容量晶、胶20～30%运氧（Hb100g）＋红细胞30～50%血浆蛋白（52g/L）红＋普浆（2:1或贮存全血）50%凝血因子、血小板（APPT1.5倍plt50×109/L）红＋鲜浆＋血小板（或新鲜全血）2019/10/2输血11红细胞输注根据Hb或Hct提升Hb10g/L或Hct0.03需输红细胞2U（由200ml全血制备的为1U）Hb100g/L不输血Hb80输浓缩红细胞Hb80～100g/L，据情2019/10/2输血12红细胞的选用一般用少白悬浮红细胞对血浆过敏或屡发输血反应者用洗涤红细胞器官移植及免疫功能低下患者用辐照红细胞Rh阴性患者可用冰冻红细胞2019/10/2输血13血小板输注单采血小板1单位（含血小板总数约为2.5×1011/单位，约相当于新鲜全血2000ml中血小板含量），约提升血小板10×109/LPlt20×109/L，需输Plt50×109/L，可输Plt50～100×109/L，据情Plt≥100×109/L，不输血小板功能障碍例外若无新鲜血小板，可用冰冻血小板，剂量增加1/3～1/22019/10/2输血14血浆输注血浆不宜用作扩容剂（可用代血浆）普浆补充稳定的凝血因子和血浆蛋白非大量输血时每输4～6单位的红细胞加输2～3单位普浆目标白蛋白浓度不低于25～30g/L，总蛋白不低于52g/L。低于此值，水分瀦留，组织水肿，影响伤口愈合2019/10/2输血15剂量估算提升血清白蛋白浓度10g/L需输血浆5U（1000ml）或25%白蛋白200ml公式需输白蛋白（g）=［血浆白蛋白期望浓度（g/L）－现有浓度（g/L）］×血浆容量（L）×2输后约有一半白蛋白进入组织间隙，所以公式中×2。2019/10/2输血16目标维持PT或APTT＜正常1.5倍；鲜浆与冷沉淀鲜浆可作为冷沉淀替代品，PT或APTT延长，Fib降低，输冷沉淀10U或鲜浆800～1000ml（15ml/kg）大量输血时为预防稀释性凝血因子减少，每输4～6单位的红细胞加输2～3单位鲜浆凝血因子输注2019/10/2输血17凝血因子（二）因子VIII目标维持不稳定的凝血因子VIII＞40%剂量凝血因子VIII16～20IU/kg；新鲜冰冻血浆16～20ml/kgIU为国际单位，1IU相当于1ml新鲜血浆中凝血因子VIII的含量无血容量丢失输冻干因子VIII浓缩剂或冷沉淀；有血容量丢失输新鲜冰冻血浆和冷沉淀2019/10/2输血18凝血因子（三）纤维蛋白原提升纤维蛋白原0.5g/L，成人需输冻干纤维蛋白原2g治疗消耗性凝血疾病，需肝素保护和抗凝血酶III水平正常，才能奏效;用药过量有引起血栓的危险性2019/10/2输血19凝血因子（四）凝血酶原复合物（II、VII、IX、X因子）一般按10～20PE/kg体重，成人一次500～1000PE（300PE/瓶，2～4瓶）用药过量有引起血栓的危险性，滴注时若发现有DIC戓血栓症状，应停药并用肝素拮抗。除肝病出血患者外，一般在用药前应确诊是II、VII、IX、X因子缺乏，才能对症用药2019/10/2输血20二．输血禁忌症1.急性肺水肿，肺栓塞2.充血性心力衰竭、恶性高血压3.红细胞增多症4.严重肾功能缺损5.年轻妇女无继续严重出血救护车一响2019/10/2输血21外科输血（一）紧急复苏晶体液20～30ml/kg或胶体液10～20ml/kg加温后5min内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血2019/10/2输血22外科输血（二）（二）先晶后胶晶体液用量至少为失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量可用胶体液，晶:胶比通常为3:12019/10/2输血23外科输血（三）（三）血液输注扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，有明显贫血症状者可输注红细胞纠正组织缺氧，如患者心肺功能良好可不必输血2019/10/2输血24外科输血（四）1.红细胞Hb＜70~100g/L2.血小板＜50×109/L，考虑输（50~100）×109/L，据情3.血浆血浆不宜用作扩容剂鲜浆用于补充凝血因子；普浆补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。维持PT或APTT＜正常1.5倍2019/10/2输血25烧伤输血（一）烧伤早期血液浓缩影响组织和器官的灌注，因此复苏仅用晶体液是安全有效的，不宜将鲜浆作为扩容剂或伤口愈合剂，后期因凝血因子损耗可输（二）早期贫血一般不重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血日益明显，可考虑输红细胞2019/10/2输血26烧伤输血（二）1．红细胞贫血在Hb70g/L或HCT0.25且供氧不足时输红细胞2．血浆制剂大面积烧伤时补充各种凝血因子3．冷沉淀补充Ⅷ因子、纤维蛋白原、纤维结合蛋白等2019/10/2输血27肝移植输血（一）患者多为终末期，严重的凝血机制障碍、低蛋白血症，术中失血量较大，常需大剂量多品种输血，是保证手术成功的关键（二）红细胞、鲜浆、血小板、凝血因子及冷沉淀等，比例为4U红细胞加2U鲜浆和适量血小板、凝血因子2019/10/2输血28肝移植输血（二）无肝期须及时补充大量鲜浆或新鲜全血以维持循环的稳定,凝血因子和纤维蛋白原下降有出血倾向，应补充鲜浆、凝血因子及冷沉淀等,患者体温下降至32℃，输注的血液不能低于患者的体温供肝恢复前每输入1000ml含枸橼酸盐的血液时，需补充10%葡萄糖酸钙10ml避免低血钙2019/10/2输血29肝移植输血（三）供肝血流恢复后血管开放前短期可酌情补充碳酸氢钠，血管开放后根据血气变化，再酌情补充，但应避免过量以防代谢性碱中毒而不利于红细胞氧释放；手术的中、后期注意稀释性血小板减少，及时补充。2019/10/2输血30肾移植输血大部分患者术前经血透等治疗，病情已稳定。首先注射红细胞生成素纠正贫血。术中若无大量失血一般不需输血，移植后如无并发症也不需输血。因免疫干预需要输血时，应权衡利弊，最大限度地降低输血给移植带来的不良反应。2019/10/2输血31肾移植术前输血可以减少排斥反应，延长移植的存活输注红细胞制剂可减少输血所致循环超负荷，而且所含钠、钾、乳酸相对较少，故对肾功能衰竭者更适合移植前均应检测患者的特异性抗体，避免由输血引起的排斥。肾移植输血（二）2019/10/2输血32妇产科输血恢复血容量前5分钟输入量不少于1000ml晶体液，如没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1大量输注库存血前要预温，必要时可加压或多通道输注2019/10/2输血34儿科贫血及血小板减少症贫血5ml/kg红细胞Plt20×109/L，可输早产儿Plt50×109/L；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿100×109/L若患儿存在血小板抗体，需输注血型相同经配型相合的血小板2019/10/2输血35Rh血型有C、D、E、c、e抗原，其中D抗原性最强，红细胞上有D抗原为Rh阳性，没有D抗原为Rh阴性。黄种人Rh阳性为99.7%，Rh阴性只0.3%；白种人Rh阴性高达15%！2019/10/2输血36临床应用（1）输血血型不合（不相容）引起溶血反应急救时O型红细胞（非全血！）和AB型血浆可输给任何血型病人急救时男急救首次可考虑输Rh（D）﹢血，女性征同意均需配血2019/10/2输血37新生儿溶血病主要发生于Rh阳性患儿（Rh阴性母亲）换血疗法。当患儿血红蛋白≤120g/L，有核黄疸危险时，需输注少于7天的新鲜辐照的ABO同型或O型的Rh阴性红细胞加AB型血浆若游离抗体阴性时，患儿也可使用Rh阳性红细胞进行换血治疗。换血量通常为患儿血容量的1.5-2倍【案例】首例报导被写入教科书2019/10/2输血38新生儿溶血病（HDN）Hemolyticdiseaseofnewborn优生首孕重要产前预测检验溶血病换血2019/10/2输血40Rh阴性输血Rh阴性是指Rh（D）抗原为阴性。Rh阴性患者输入Rh阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时会导致严重输血不良反应2019/10/2输血41Rh阴性患者输血原则1．病情允许，输ABO同型和配合的Rh阴性血液。2．择期手术尽可能应用自身输血【案例】Rh阴性患者听神经瘤切除应用自身输血3．病情紧急，如能排除输血史、妊娠史、流产史的Rh阴性患者首次输血可输Rh阳性血4．弱D患者应按为Rh阴性处理2019/10/2输血42Rh阴性输血的血液制剂1．血小板单采血小板输注需ABO、Rh血型均相合2．红细胞ABO、Rh均需相合3．血浆和冷沉淀要求ABO血型相容，Rh血型可不予考虑2019/10/2输血43Rh阴性输血注意事项患者没有抗-D男性Rh阴性患者或无生育能力的Rh阴性妇女初次输血可输注Rh阳性血，再次输血时则只能输Rh阴性血。但有生育能力的妇女，最好输Rh阴性血，尤其是需要长期输血者，应尽量遵循同型输血和配合型输血原则，否则将来妊娠可能产生新生儿溶血病【案例】再障女性输Rh阳性血2019/10/2输血44患者有抗-D输Rh阴性血，但病情紧急又无Rh阴性血时，也可输Rh阳性血。因为抗D属IgG型抗体，不会发生急性输血反应，一般要2周后才会发生迟发性输血反应，此时患者已渡过危险期，有充足时间寻找Rh阴性血源。但要与亲属签协议书，注明风险以及将来只能输Rh阴性血或可能产生Rh新生儿溶血病案例Rh阴性肝内结石患者输入Rh阳性血死亡2019/10/2输血45血型及其应用红细胞29个血型系统白细胞HLA血小板6～10类抗原2019/10/2输血46血型复习抗原抗体血型AB-A，B抗B抗A抗A，抗B-ABOAB2019/10/2输血47红细胞相容RBCcompatibilityOAABB2019/10/2输血48血浆相容plasmacompatibilityOAABB2019/10/2输血49应急输血不急提前1d-1w预约备血急立即血型鉴定和交叉配血，备好即输(1-2h)特急来不及作血型配血，立即发给O型红细胞（必要时加AB型血浆），签署风险同意书，血液发出后补做ABO和RhD血型及配血2019/10/2输血50应急输血（二）急性失血直接输同型或O型红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告