课程名称:电信生产安全事故案例分析安徽电信工程有限责任公司第一章安全生产事故调查原则、程序与组织第一节事故调查的原则及程序1.1伤亡事故的分类1.2调查原则1.3调查程序1.1伤亡事故的分类我国对事故调查处理,根据严重程度实行分级管理事故严重程度一般用伤亡人数和财产损失两项指标衡量1.2调查原则逐级上报,分级调查处理的原则1.3调查程序事故通报——成立调查组——事故现场处理——收集物证——收集事实材料——收集证人证言——事故现场拍照——绘制事故图表——分析事故原因——编写事故报告——结案归档有些程序可以同时进行第二节事故调查的组织2.1事故调查小组的组成和任务2.2事故调查报告的内容2.1事故调查小组的组成和任务事故调查小组应按企业的隶属关系和事故的类别成立事故调查小组应有安全生产监督部门、公安、检察部门、工会部门等参加根据事件的需要可邀请相关部门和专家参加2.1事故调查小组的组成和任务2.2.1事故调查组成员应当符合的条件有对事故所须的某方面专长与所发生事故没有直接利害关系2.1事故调查小组的组成和任务2.1.2事故调查组的职责查明事故原因、过程确定事故责任人提出事故处理意见提出防范整改建议写出事故调查报告2.2事故调查报告的内容事故调查报告应在完成事故全部调查取证后由事故调查组完成事故发生的经过(充分体现客观真实性)事故原因分析(有理、有据、有数字、体现科学性)事故责任划分和处理意见(无个人感情用事,体现法制性)整改措施(措施得力、具体、可操作、体现实用有效性)调查报告要有封面、目录、成员名单和其他说明第二章安全生产事故调查取证及原因分析第一节事故的调查取证事故调查取证可从以下五方面入手:事故现场处理事故有关物证的收集事故事实材料的收集事故人证材料收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制1.1事故现场处理抢救伤者、控制事故蔓延保护现场,不破坏任何痕迹需要移动现场应作好标志如需破坏现场要绘制草图,记录拍照1.2事故有关物证的收集物证包括损坏的部件、碎片、残留物等物件应贴标签,注明地点、时间、保管人物件应保持原样,要有安全保护措施绘制事故现场草图对事故破坏程度予以说明1.3事故事实材料的收集与事故鉴别有关的材料与事故发生有关的事实1.4事故人证材料收集记录寻找证人、收集证据向目击者及现场人员了解情况保证交谈记录的准确性、真实性1.5事故现场摄影及事故现场图绘制有条件时可照相、摄影绘制现场图,可以是示意图、作业流程图、伤者位置图等第二节事故的原因分析2.1事故的直接原因和间接原因2.2事故原因分析的主要内容及基本步骤2.1事故的直接原因和间接原因直接原因:是人和物承受不了一定数量的危害物质而造成的,这些危害物质就是事故发生的直接原因间接原因:一般的综合原因,如人的不安全行为、物的不安全状态、决策缺陷等2.2事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.1在事故原因分析时通常要明确以下内容:事故发生前存在的不正常现象不正常现象发生的时间、地点、部位事故发生的顺序及可能的原因2.2事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.2事故原因分析的基本步骤:阅读调查资料分析行为状态确定事故原因2.2事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.3事故直接原因的分析人的不安全行为物的不安全状态环境因素的影响程度2.2事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.4事故间接原因的分析间接原因包括:安全培训、劳动组织、事故隐患、安全操作规程等对间接原因导致的事故发生的大小进行分析第三章安全生产事故的处理与整改措施第一节事故性质的认定事故性质认定应在事故分析的基础上作出事故分析包括:事故类型、事故原因、事故责任、事故性质、经济损失的分析责任分析的目的:吸取教训、改进工作事故分析的过程中应注意的事项事故责任分析的步骤第二节事故责任的划分2.1责任的分类2.2事故处理依据2.1责任的分类责任可分为:直接责任、主要责任、领导责任2.2事故处理依据事故处理是事故调查目的的实现事故调查是事故预防工作的延伸事故处理应客观公正、以事实为依据2.2事故处理依据2.2.1事故调查处理的原则实事求是、尊重科学的原则坚持四不放过的原则公开公正的原则分级管理的原则2.2事故处理依据2.2.2事故调查处理的分工规定根据事故的类型、严重程度、按隶属关系及相应级别的安全监督管理部门会同相关部门调查处理第三节事故教训及整改措施3.1事故教训3.2整改措施3.1事故教训有事故发生的原因才可能有事故发生,总结教训就是消除发生事故的原因事故教训要从多方面去考虑,如安全技术标准的落实、培训教育是否到位、企业负责人是否注意安全等3.2整改措施整改措施:要从安全技术、安全管理、安全培训三方面做起管理措施要形成保障机制,安全培训要有效果第四节安全教育和培训安全培训和安全教育应从4个层面分别进行4个层面包括:单位负责人和安全管理人员、从业人员、特种作业人员、新员工安全培训要有侧重点、有针对性、有效果案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事故一.事故经过1991年3月份某省邮电工程公司第五线路施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段,7月29日上午8点30分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第8号巷道人孔测量气压,到达施工现场后张某打开井盖随即跳进人孔,十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人孔……。一直等到10点10分施工人员赵某和刘某经过此处发现井盖开着,并看到两辆自行车档在井口附近,再仔细观察才发现两人已经躺在人孔中,面部呈紫黑色,已中毒死亡。事故发生后,施工单位立即通过当地邮电局报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事二.事故原因分析各相关部门立即赶赴事故现场,会同当地公安、医院、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、原因进行了调查、分析、取证。并做出结论:1、井内有毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。2、施工人员违反操作规程,安全意识淡薄案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事三、主要教训1.施工人员严重违反操作规程。操作规程规定:井盖打开后要通风换气,确认安全后才能下去,并且上下人井时要使用梯子。施工人员没有按操作规程去做,打开井盖后马上下去,并且是跳下去的。2.施工人员安全意识淡薄,麻痹大意。第五线路施工队已于3月15日就进驻该市进行管道电缆施工,并没发生过任何事故,工程接近尾声思想麻痹大意。3.施工人员缺乏安全知识。施工人员不清楚井下有毒气体在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样,侥幸误认为前期一直在井下干活挺安全的。案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事四、整改措施1.施工管理人员和一线施工人员必须牢固树立“安全第一”的思想,正确处理好安全与生产、安全与效益的关系,确保必要的安全投入,保证人孔井下的施工安全。2.各级管理人员立即检查各项规章制度、操作规程的落实情况,纠正施工人员安全意识淡薄、麻痹大意、心存侥幸的错误思想。3.立即配备《有毒气体监测仪》,根据施工进度经常测量人孔内有毒气体的含量,在确保安全的前提下才能进入人孔内工作。同时以科学态度教育施工人员克服恐慌心理,保证安全生产顺利进行。案例八:架设光缆钢绞线触及电力高压线一、事故经过2001年7月下旬某地通信工程公司第二施工队在某县的一个乡镇进行架空光缆工程施工。24日下午雷阵雨刚停,天气非常炎热,线务员王某带领六名民工去架设钢绞线。这段杆路经过一片果园和玉米地,16点50分准备收紧已布放过的钢绞线,王某指挥、另有四人负责拉紧,此时钢绞线被一树枝挂住,王某又调来另外两人,六人同心协力奋力一拉,致使钢绞线刮断树枝高高弹起,触及其上方电力高压线。六名民工当场全部被击倒,造成五人死亡一人重伤的特大伤亡事故。案例八:架设光缆钢绞线触及电力高压线二、事故原因分析1.工程项目负责人无视安全管理,没有了解施工现场周围的环境,在工程安全管理方面严重失职。误认为工程的规模很小,技术上很简单,而对工程的风险性估计不足,是造成事故的主要原因。应负主要责任。2.线务员王某到达施工现场后没有实地勘察,没有调查了解施工现场周围的危险源,一味盲目蛮干、错误指挥,是造成事故的直接原因。3.没有安全劳动保护措施。施工人员在炎热的夏天施工,又是刚刚下过雨的潮湿的玉米地,赤臂赤脚没有任何绝缘保护措施,这是造成事故进一步严重的次要原因。案例八:架设光缆钢绞线触及电力高压线三、事故教训及整改措施1.选派重视安全、懂得技术、责任心强、经验丰富的人担任工程项目负责人。针对工程的特点既要注重技术又要注重安全,加强对全体员工的安全意识、安全技术教育。2.加强对工程中的关键工序负责人的培训。提高安全管理水平,增强安全防护意识。根据不同的季节,不同环境中的施工特点,制定出相应的安全保护措施,始终把安全生产放在第一位。3.进一步加强劳动防护用品的管理。检查落实劳动防护用品的发放和使用,特别注重对在恶劣的天气、特殊的工作岗位上施工人员的劳动保护,加大投入落到实处。谢谢大家!祝各位事业有成!