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1一、昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂“1.17”高处坠落事故事故经过及救援情况2008年1月17日上午，昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂料场1#龙门吊利用待料停产机会更换吊钩电机。13时10分，电工组长秦建华安排电工阎海峰在电机安装就位后接线，同时要求电气工程师张勇（男，42岁,白族，云南大理人）同往进行监护检查。两人上龙门吊小车平台后（龙门吊小车平台距地面高度11.7米），协助检修钳工王鸿毅和梅小宇吊装电机。在电机吊上龙门吊小车平台后，还需用手拉葫芦将电机移到雨蓬内才能就位。１５时２０分王鸿毅负责给手拉葫芦脱钩并解钢绳。梅小宇负责进雨蓬内系钢绳，电工阎海峰在安全走道上监护。当手拉葫芦卸下后，由张勇抱着手拉葫芦。梅小宇在雨蓬内背对王鸿毅挂钢绳，王鸿毅面对梅小宇后背指挥另系钢绳得固定点。张勇将手拉葫芦放在小车平台上，站在平台上的雨蓬外距王鸿毅约0.5米处（张勇所站位置与龙门吊走道安全护栏的水平距离有1.03米，且比安全护栏还高）由于龙门吊小车行走机构是单轴，随着拆装的重量差变化会产生偏移和复位，在小车自动复位过程中，阎海峰在走道上瞬间看到张勇身体已掉出行车防护栏外侧向下坠落，同时地面上工作的段兴波也看到张勇从高空坠落地面。事故发生后，现场人员立即向作业区领导和厂领导报告，并打120急救。15时31分张勇被送到厂医务室进行急救，15时40分救护车到达，随时将张勇送到云南省第二人民医院（省红十字会医院）抢救。19时27分，虽经医院2全力抢救，但张勇终因重度多发伤并创伤失血休克，呼吸循环衰竭抢救无效死亡。厂长在第一时间到达事发现场，组织人力物力全力抢救伤员，派三人随120急救车送张勇到云南省第二人民医院（省红十字会医院）进行抢救，安排保护好事故现场，并及时赶赴医院。同时向集团公司领导和集团公司安全生产监督管理部做了情况汇报，集团公司领导明确指示全力做好抢救工作。随后其他厂领导及作业区领导、各科室领导也到医院组织抢救，请求医院不惜一切代价全力救治，并找到原医院医务处主任，协调有关科室医务人员在第一时间竭力抢救。厂领导安排通知张勇妻子杨斐并派车去接，杨斐到达医院参与抢救过程。张勇经医院全力抢救无效后于19时27分死亡。厂领导又及时报告了集团公司领导、集团公司安全生产监督管理部和官渡区安全生产监督管理局及凉亭派出所等相关部门。集团公司领导立即安排集团公司安全生产监督管理部人员赶赴事故现场，了解事故经过，勘察事故现场，配合官渡区安全生产监督管理局按程序进行事故调查。事故发生后，厂领导班子立即召开办公会议，会议决定成立3个小组，由44人组成工作小组，配合政府相关部门处理相关事宜。即：1、由生产副厂长等14人组成事故调查小组。负责对事故进行调查和协助上级部门对事故的调查处理。2、由设备副厂长等10人组成事故善后处理小组。负责对家属的安抚和善后处理。3、由技术副厂长等10人组成安全隐患整改小组。负责对事故隐患的整改和恢复生产的准备。事故原因（一）直接原因31、张勇在高空作业时，没有按规定系安全带，属违章作业。2、对作业环境危险性认识不足，观察应急应变能力较差，心存侥幸，防范意识不强。3、对检修的设备性能了解不全面，对该设备拆装重量的变化会产生重心偏移和复位认识不足，未采取相应的安排措施，对小车进行固定，盲目卸装。（二）间接原因1、在安排布置工作时，虽然已强调了注意安全，但安全措施不够具体，无人监督检查，联保互保工作不到位。安排布置安全工作仍存在不细，不具体。2、安全管理仍有一些疏漏的地方，虽然有规章、有制度、有安排，并配备了安全防护用品，但督促检查不够，职工自我保护、自我防范意识不强，对工作环境的危险性认识不足。事故性质：违章作业责任划分及处理1、昆明凉亭轧钢厂未严格落实安全规章制度，督促检查不够，对此次事故负有管理责任，鉴于其在事故发生后，积极开展应急救援、善后处理及配合做好相关调查工作，官渡区安全生产监督管理局依据相关规定，对昆钢凉亭轧钢厂进行停产整顿和检查验收并处10万元罚款。2、电气工程师张勇在检修龙门吊更换小车电机进行高空作业时违反高空作业安全管理规定，未按规定系安全带，对此次事故负直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再追究责任。3、昆钢凉亭轧钢厂厂长王晓松作为该厂安全生产第一责任人，4对本厂安全生产工作督促、检查不到位，对此次事故负有领导责任。按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。4、其他厂领导也按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。5、昆钢凉亭轧钢厂安全环保科、作业区及相关人员对高空作业检查、督促不到位，对此次事故负有管理责任。安全环保科科长、安全员及其它人员、作业区作业长、安全员、及相关人员按昆钢凉亭轧钢厂经济责任制相关规定进行考核。事故整改措施1、严格执行各项安全管理制度，落实安全生产责任制，杜绝作业现场人的不安全行为。（1）加强干部、职工《安全生产法》、《云南省安全生产条例》、国家安全生产监督管理总局《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等法律、法规的学习，增强法律意识，增强责任意识，增强安全风险意识，增强紧迫感、危机感和责任感。警示高悬、警钟长鸣。（2）在全厂职工中开展《安全操作规程》和《岗位职责》的学习，明确规定每一位职工，尤其是特种作业人员，必须对本岗位的应知、应会知识做到熟练掌握后，方能上岗。（3）在工作中严格遵守“工作票”制度和“互保联保”制度。强化安全“确认制”。（4）对“三违”行为严肃查处、严格考核。2、加大投入，对设备上存在的隐患和缺陷进行整改，隐患是安全生产矛盾问题的集中反映，只有消除隐患，才能防范事故；只有扎实抓好隐患排查治理，才有可能推动实现安全生产状况的持续稳定。5做到确保设备处于安全可控状态，杜绝人的不安全行为和物的不安全状态。3、加强现场管理工作，确保物流畅通，作业现场整洁有序，杜绝环境的不安全因素。4、发挥安全环保科作为安全生产管理常设和专职机构的职能，建立安全管理、安全隐患整改的常效机制，对安全隐患的整改常抓不懈，发现一项，查处一项、整改一项。对发生的事故按“四不放过”的原则，严肃处理，事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受教育不放过，防范措施没有落实不放过。确保生产的安全稳定运行。6二、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂“1.19”煤气中毒事故事故经过2008年1月19日15时左右，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间热风炉工朱国华（男、49岁，本工种工龄14年）下了早班，前往车间综控室四楼厕所内的临时浴室，准备去洗澡，当走到厕所门前就昏倒在地，后经煤防站救助送往重钢总医院抢救无效死亡。事故发生后，重庆市安监局与重庆市总工会立即赶到事故现场，并会同重钢集团安环办、重钢股份公司机动处、监察处、工会和重庆市公安局钢城公安分局的人员，依照国家有关规定，成立了重庆钢铁股份有限公司“1.19”煤气中毒事故调查组，并对事故展开了调查。经济损失：10万元事故原因分析：（一）直接原因重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间在1月19日上午8.30分左右在检修2#蒸汽闸阀作业时，未采取可靠隔断措施，当蒸汽管泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室四楼厕所内浴室，并向该楼层过道、办公室、更衣室扩散。当时未及时发现，当天下午3时左右该车间热风炉工朱国华下班后，前往四楼厕所内浴室，准许备去洗澡时，直接导致事故的发生。（二）间接原因1、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改7造工程项目的总包单位，在四高炉蒸汽包及蒸汽管网设计、施工中存在严重缺陷。该汽包主要用于高炉检修及事故工况下的保安蒸汽供应，该汽包与高炉炉喉相连接的蒸汽管道上安装的切断装置是一般截止阀，该阀不能确保系统在异常工况下可靠隔断高炉煤气从炉顶经蒸汽管道反窜入蒸汽包。该蒸汽包与蒸汽管道和高炉炉喉按规定应采用“软连接”，而实际全部是采用的“硬连接”的方式，又未安装可靠的隔断装置。违反了《工业企业煤气安全规程》（GB6222—86）7.2.1和7.5.1条的规定，使该汽包与蒸汽管道构成的系统未达到《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083）第5.10.2条的设计要求。设计施工单位又未按照《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，向重庆钢铁股份有限公司炼铁厂提供相应的安全操作检修说明及注意事项，埋下重大事故隐患。2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间从工业蒸汽包引蒸汽进入综控楼四楼临时厕所内作洗澡用蒸汽，违反了重庆钢铁（集团）公司《煤气安全管理程序》3.6.3条“供煤气设施使用的蒸汽和水必须与生活用蒸汽和水断开，严禁使用统一汽源、水源”的规定；炼铁厂四高炉车间所使用的引入蒸汽，采用密闭式管道内水汽混合加热方式。另外，炼铁厂四高炉车间由于技改后没有澡堂，为了方便职工洗澡，2006年6月在车间办公楼的厕所内修建了临时澡堂；但是，在2007年7月车间新澡堂建好后，未及时撤除办公楼厕所内的临时澡堂。上述事实在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。8（三）、管理原因1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂机动科的动力管网专业管理人员未及时发现该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足是导致此次事故的重要管理原因。2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂安环科对非生产区域的隐患排查工作不到位，对车间办公楼内的临时洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的事故隐患失察是此次事故的又一管理原因。事故性质由于炼铁厂四高炉技术改造系首钢集团公司设计、施工总包，在设计上存在前面所述的严重缺陷；在施工中又未按设计要求安装止回阀，而是安装的一般截止阀，埋下重大事故隐患；且又未按规定对炼铁厂进行交待。加之炼铁厂四高炉车间在车间办公楼的厕所内修建了临时澡堂；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除；设备检修安全管理不到位，导致炼铁厂四高炉车间职工朱国华下班后到车间办公楼厕所内的临时洗澡堂去洗澡时发生的煤气中毒责任事故。事故责任分析1、重庆钢股份有限公司炼铁厂四高炉车间违反重庆钢铁（集团）公司《煤气安全管理程序》3.6.3条的规定，在车间办公楼厕所内修建临时澡堂，对使用的引入蒸汽，采用了密闭式管道内水汽混合加热方式；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除办公楼厕所内的临时澡堂；在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。1月19日上午8.309在检修2#蒸汽闸阀时，未采取可靠的隔断安全措施，当蒸汽管泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室四楼厕所内浴室，直接导致事故发生，应负此事故的主要责任。2、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改造工程的设计、施工总包单位，在设计、施工中违反了《工业企业煤气安全规程》（GB6222—86）7..5.1、7.5.1条和《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083）第5.10.2条的有关规定；违反了《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，未向炼铁厂提供安全检修操作说明及注意事项，埋下了重大事故隐患，应对此事故负次要责任。3、炼铁厂机动科的动力管网专业管理人员未及时发现该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足；炼铁厂安环科对非生产区域的安全隐患排查工作不到位，对四高炉车间办公楼厕所内的临时洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的隐患失察，炼铁厂机动科、安环科应负此事故的管理责任。事故责任的处理建议1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂在不到一年的时间内发生第二件职工工亡事故，根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条的规定，对重庆钢铁股份有限公司炼铁厂处16万元的罚款。2、鲁德昌，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂厂长、该单位安全生产第一责任人，也是四高炉技术改造工程的负责人，对技术改造设计、施工中存在的隐患负有一定的领导责任，对设备检修安全管理存在的10危险因素失察，对安全隐患排查不力，未依法履行安全生产管理责任，违反了《安全生产法》第17条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议根据国务院第493号令《生产安全事故