医院医疗风险防范方案3篇

医院医疗风险防范方案3篇2024/X/XX医院医疗风险防范方案1长乐市是我国首批沿海开放城市，又是我省农村综合改革试点县（市）之一。全市辖12个镇、2个乡、4个街道，259个村居，地域面积723平方公里，人口69万。农村人均纯收入9967元。长乐市是福建省第二批开展新型农村合作医疗工作的试点县（市），2006年正式启动新型农村合作医疗。一、新型农村合作医疗制度建设目标新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹和门诊统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。全面建立和不断完善新型农村合作医疗制度是建立基本医疗卫生制度的重要内容，也是保证广大农民“病有所医”的重要措施之一。我市以市为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、以收定支、保障适度，公开公正、权责对等、平等享有、科学管理、民主监督、惠利农民”的原则，全市实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。二、新型农村合作医疗制度建设基本要求巩固和完善新型农村合作医疗制度建设必须达到的要求：一是领导高度重视，做到认识到位、责任到位、资金到位、工作到位。二是按照《福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见》，制定实施办法，建立规范的统筹补偿方案、基金管理制度、定点医疗机构管理制度和监管办法、农村居民补偿结算制度、监督管理和公示制度等。三是新型农村合作医疗宣传工作到位，以户为单位知晓率达100%，充分动员农村居民提高参合率。四是确保政府承诺的补助经费及时、足额到位，基金管理规范，运行平稳安全。三、新型农村合作医疗制度建设基本原则（一）坚持规范运作，巩固提高的原则推进新型农村合作医疗制度建设是一项长期、复杂、艰巨的惠民工程，各县（市、区）要按照新型农村合作医疗制度建设基本要求，规范运作，巩固和完善制度建设，不断研究新情况、解决新问题，提高管理服务水平，保障新型农村合作医疗制度平稳发展。（二）坚持政府组织，群众自愿的原则各级政府要认真履行职责，建立县、乡、村三级新型农村合作医疗制度建设责任制，保证地方财政资金投入，科学合理设置合作医疗经办机构和配备编制、人员。实事求是地宣传新型农村合作医疗制度的特点和主要做法，让农村居民知晓参加合作医疗的权利和义务，增强农村居民的卫生保健意识、健康风险意识、互助共济意识和民主参与监督意识。（三）坚持公平公正，公开便利的原则每一位参加新型农村合作医疗的农村居民享有公平公正受益的权利。基金管理严格实行办事公开制度，资金筹集与支出向群众公开。四、农民参合基本情况2006年在科学开展基线调查基础上制定了《长乐市新型农村合作医疗实施办法》，通过全面发动和广泛宣传动员，2006年新型农村合作医疗覆盖了万农民，农民参合率达%，2007年至今农民参合率逐年提高，通过各项补偿措施的及时兑现和工作的全面落实，各项政策得到农民的充分肯定，为新型农村合作医疗基金的长期健康运行打下了更加坚实的基础。五、基金筹集标准和渠道我国正处于社会主义初级阶段，综合国力还不够强，社会经济发展水平比较低，尤其是农民经济收入更低且增长缓慢。因此，中共中央、国务院提出的“实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制。长乐市采取个人缴费、政府资助的方式筹集资金。（见表1）表1长乐市新型农村合作医疗筹资情况年度筹资标准（元）个人缴费标准（元）各级政府补助标准中央省市县（区）2006501010632120077010102032720089010102054520091002010205452010150302028201125030404012128201231050405616148六、基金收支基本情况2006年度长乐市共筹集新型农村合作医疗基金万元，其中农民个人缴费为万元，中央、省、市、县级财政补助万元。2007年后筹资总额逐年递增（见表2）。2006年度支付基金万元，基金使用率达%，基金节余率达%，2007年后基金使用率也逐年提高（见表3）。基金运行状况良好，我市新型农村合作医疗基金走上了健康发展、安全运行的发展轨道。表22006-2012年市辖区新型农村合作医疗基金收入情况表年度基金总额（元）个人缴费额（万元）中央、省、市财政补助额（万元）地方财政补助额（万元）2006200720082009201020112012表3本市新型农村合作医疗基金支付情况表（2006-2012年度）年度基金使用额（万元）基金结余额（万元）基金使用率（%）基金结余率（%）2006200720082009201020112012七、基金运行过程中三大风险因素新型农村合作管理体系是一个复杂、系统的有机整体，基金风险产生于相关管理环节，按照基金风险产生的环节，可分为筹资环节风险因素、储存环节风险因素、就医环节因素、医疗服务环节因素、报销审核环节因素、引进结付环节因素等等。财政部、卫生部制定的封闭运行办法对筹资环节、储存环节的风险起到很好防范作用。现对操作过程基金风险防范措施进行探讨。从整个制度设计角度分析，基金风险产生主要体现在以下三方面。（一）参合人员结构不合理虽然中央要求以家庭为单位参合，但在实际操作中，由于宣传不到位，农民群众自我健康保障意识较弱以及小农意识等原因，特别是新型农村合作医疗开始推行之初，农民群众参合常常出现老弱病残参合、青壮年不参合等现象，导致发病概率、住院概率的大幅度增加，增大了基金风险（二）方案设计不合理或农村卫生院医疗供给能力较差。补偿方案的制定是整个新农合管理的核心和基础，由于方案在补偿比、起付线的设计等方面原因，经济杠杆调节作用不明显，或卫生院医疗服务供给较弱，不能较好地解决住院病人的合理分流，加之地域因素，长乐市毗邻福州市区，交通便利，导致省、市级医院病人分布较多，基层院病人分布较少，不仅会导致基金风险的增加，而且也会增大群众就医的其它支出。（三）服务包设计过大和医疗行为监管无力基本医疗服务包的设计和医疗行为的监管是防范基金风险基础，基本医疗服务包设计过大，必须导致基金风险过大；由于医疗行为的不对称性和不确定性，医疗机构缺乏相应的管理责任，必然会极大地加大基金风险性。八、防范基金风险的主要对策（一）促进参合人员结构优化，是把好基金风险第一关风险是保险存在的前提和基础。虽然，自中央到省到区（县），均明确要求群众以家庭为单位参合，但在筹资过程中，群众的趋利性、保险的大数原则和农村居民特点，决定了以家庭为单位参合较难落实。由于筹资主体在乡镇，因此，在方案设计时，应考虑到乡镇在日常管理中的管理责任和风险责任以及承担责任大小，同时还应对不以家庭为单位参合的进行经济的“制约”，促进筹资主体尽可能做到以家庭为单位进行筹资和消费者按家庭为单位参合，从而优化参合结构。（二）方案设计重视六大要素，发挥方案经济调剂作用新型农村合作医疗补偿方案的制定，是制度建立的核心，要达到“以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度”的目标，应考虑到辖区内各级医疗机构的服务供给能力、参合群众的经济消费能力，市（县）、镇新型农村合作医疗级经办机构监督、管理能力，区域内的交通情况和与区域接壤的周边卫生服务供给情况等六大要素，其中四大“能力”是左右方案设计中的核心要素。在方案设计中虽然二、三级医院的医疗供给能力远远高于一级医院，但从防范基金风险角度分析，在住院概率相对固定的前提下，方案制定、医疗服务包的设计，应尽可能从经济角度，引导群众在一级医院就治，以减少基金风险。（三）提高一级医院服务能力，夯实方案杠杆调济基础卫生院的医疗服务供给能力强弱，不仅关系到参合群众方便就医、解决病人合理分流和农村卫生资源合理利用问题，而且关系到方案经济杠杆调剂作用。政府应加强对农村卫生院的投入力度，加强卫生院管理人员和医疗技术人员培训，增添医疗技术设备，不断提高卫生院的医疗业务服务供给能力，否则，新型农村合作医疗方案经济杠杆作用必然失效，不仅会增大基金风险，而且导致参合群众的不满意甚至于对整个新型农村合作医疗政策不信任。九、基金风险防范措施的具体事例我市新型农村合作试点是2006年开始，经多年运行，逐年扩大受益面，基金使用率趋于饱和，基金运行平稳，达到了“以收定支、收支平衡，略有节余”的目的。其主要做法：（一）充分利用方案的调剂作用在方案中，规定一、二级医院起付线分别为100元、400元，补偿为80%和55%，三级医院为800元，补偿45%，由于一级医院与二、三级医院的补偿比相差较大，从而引导群众在一级医院就诊就治，较好地解决了“大医院门庭若市，小医院门前冷落”现象，不仅较好地减少农民的医药费负担，有力地促进了我区农村卫生事业的发展，而且降低了基金风险性。（二）坚持风险管理控制为重点，确保了基金运行平稳制定了适合我市实际的基金财务管理办法、基金风险管理办法、审查制度等一系列的管理制度和规章，形成了“以市为主，市、镇、定点医疗机构共管”和“各级分摊与分项化解相结合，经济调控与行为规范相结合，动态预警与年终结算相结合”的基金风险化解机制。提高了基金有效使用率，确保了参合群众得实惠。基金使用达到了中央要求的以收定支、收支平衡、略有节余的目标；改变了群众“小病拖、大病养、重病等着见阎王”和“小医院门前冷落、大医院人满为患”的现象；实现了缓解农民群众“因病致贫、因病返贫”现象；实现了政府得民心、群众实惠、卫生得发展的目标，真正体现了为民办实事的宗旨。医院医疗风险防范方案2这起天价索赔案再次重重地敲响了中国医疗机构防范医疗风险的警钟。天价索赔案2002年8月26日，陕西某建筑公司副董事长蔡某被炸伤后送入陕西某发展公司总医院急救。在手术室急救期间，蔡某突然出现抽搐，呼吸、心跳骤停。经治疗，蔡某恢复自主呼吸。医生诊断为左手炮炸伤、炮震伤综合征，共花医疗费元。次日，蔡某转入榆林市某医院，诊断为缺氧性脑病、肺挫伤、急性呼吸衰竭、双手炸伤、左手拇指缺如，住院23日，用去医疗费元。2002年9月17日，蔡某又转入西安某医院治疗，诊断为缺血缺氧性脑病，住院461天，用去医疗费88万余元、理疗费20万余元，外购药品86万余元，专家会诊费39万余元，共计214万余元。2003年12月21日，蔡某返回榆林市某医院又住院454天，用去包机等交通费13万余元、医疗费13万余元，被诊断为植物人生存状态。2005年3月11日，蔡某之妻以陕西某发展公司总医院在治疗过程中存在过错为由，向法院提讼，要求法院判决该公司及其总医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金合计300万元，后继治疗费500万元，共计800万元。法院经三次开庭审理后判决陕西某发展公司及其总医院共同赔偿蔡某医疗费、理疗费、交通费、护理费、误工工资等合计274万余元，后继医疗费、护理费、营养费、误工工资不超过500万元。陕西某发展公司及其总医院不服一审判决，向陕西省高级人民法院提起上诉。二审法院审理后认为，一审判决事实不清，违反法定程序，适用法律错误，故裁定撤销原判，发回重审。2007年2月，重审之一审审结，法院判决陕西某发展公司及其总医院赔偿蔡某各项损失费总计760万余元。当事医院收入元，却判赔760多万元，这种巨大的医疗风险令人震惊。医疗风险正在加大2007年2月4日，中国医院协会医院维权部副主任郑雪倩在她的办公室里向记者介绍，医疗风险正在加大。医疗风险加大表现在两个方面，一是医患纠纷数量上升，二是赔偿额大幅上涨。据统计，北京市审理医患纠纷案2001年有340件，2002年有528件，较2001年上升%，2003年有631件，较2002年又上升%。北京市海淀区法院审理的医患纠纷案2001年只有9件，2005年达到150件。从医院接到的患者投诉情况看，三甲医院以前每年平均不超过100例，现在上升到150例左右。在医患纠纷索赔案中，赔偿额不断攀升。过去，一起医患纠纷赔偿额在20万元以下，现在三甲医院的赔偿额平均达到100万元左右。高额索赔案屡屡出现，如2006年北京一起迄今为止该市最高额的赔偿案例，法院判决医院赔偿患者490万元。又如上述天价赔偿案。郑雪倩介绍，据云南省有关部门调查，因医患纠纷影响医院正常开展业务的医院数占该省医