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院前急救医疗风险防范——院前急救案例分析一、信息沟通不畅通、不及时、不充分案例1案例回放2012年7月7日14时19分，我分站接到中心派诊指令到火车站广场出诊。到达现场，查见：一女性患者坐于地面，急性痛苦病容。询问病史：火车上突发腰、腹部疼痛伴呕吐，持续2小时，进行性加重。现场常规处置，以“腰腹痛原因待查”转送至我院……于14时58分到达医院，将患者顺利交至急诊科进一步诊治……回顾我们的院前急救人员干了些什么……完成病历、帮助其挂号（因患者无家属照顾）、妥善安置其孩子并保管好其随身带的行李物品、陪同患者行相关检查。约30余分钟后再次接到出诊指令……接下来发生的事情……？二次出诊期间，通过车载对讲机接到调度室反馈，得知上次接回的患者在乌鲁木齐的家属，在急切的寻找病人下落并迫切要求与患者通话，还提出要求把病人送到兰州军区总医院！怎么办呢？我们的做法：向调度室告知目前正在出诊，答应返院后尽快帮助患者与家属取得联系，并承诺回院根据病情诊治情况再决定是否可以转送到军区总院。完成出诊任务返回后，在接到患者家属打来的询问电话……分站值班室此时家属已经火冒三丈！质疑连连……医院为什么这么长时间没人接电话？你们这个医院真的存在吗？是个什么样的医院？病人现在怎么样了？到底得了什么病？为什么给的是分站的电话呢？出去执行任务肯定没人接啊！我不知道啊委屈ing……答复：“患者目前正在急诊科诊治，目前在2楼行B超检查，无法直接通话，初步印象是‘肠梗阻’但未最后确诊，院内正在积极组织妇科、外科医生会诊，诊断尚未最后明确。”之后上楼向患者反馈了其家属的关切，患者表示：“没关系，因为手机没电了”。我们随即帮其手机进行充电并转入正常120值班待命状态。2小时后，患者以“肠梗阻”收住外科病区住院治疗……4小时后，患者在兰州的熟人来探望……结束了吗？26小时后，接到外科病区电话，患者病情加重，恶化！请求紧急转送到上级医院！晕！！！我要投诉！1、家属与患者失去联系长达2小时之多，多次电话为何无法联系，“120”和“医院”是怎么回事？2、当初曾提出去陆军总院，为什么不送去？客观存在的问题是什么？讨论和思考患者手机没电停机病情加重我们的做法欠缺吗？1、为什么只提供院前值班室电话号码？没有别的方式可以联系吗？比如分站负责人的电话……2、仅仅是给患者手机充电，为何不直接回拨过去让他们通话呢？3、怎么就没有重视患者家属后来提出转送他院的意愿呢？思考1、调度—院前—院内信息沟通是否欠缺？假如调度中心及时将其他联系方式如分站负责人电话提供给家属或者把家属电话反馈给院前，我们与患者家属取得联系，及时、充分沟通，结果会如何?2、院前（院内）—患者（家属）沟通是否及时？如果我们更主动一点而不仅仅是帮患者充电，结果又会怎么样?3、我们是否做到了换位思考？我们是否把同情心、怜悯心放在了一旁，漠视了患者及家属心理痛苦经历的主观世界？我们眼中是否真的“只有病，没有人；只有技术，没有关爱；只有证据，没有故事；只有干预，没有敬畏；只有护理，没有沟通；只有救助，没有拯救。”4、本事件真正的导火索在哪里？医院专科是否充当了院前和院内急诊科的坚强后盾？有时因为床位或者其他原因，“急诊优先”原则是否真正体现，绿色通道意义体现在哪里？急救人何时才能结束一直以来“单打独斗”的现状？“大急救”的理念及“无缝隙”链接怎样实现？二、转送原则把握不恰当案例2案例回放2008年冬天某日，约19点左右，彭XX，女，电子商贸城附近公交车上，突发晕厥，他人呼救“120”。我分站接到指令（当时省医尚未建立急救分站），及时出车到达现场，查体后初步判断：呼吸心跳停止。现场急行CPR、气管插管、建立静脉通道等紧急送往我院急诊科。。。经抢救患者呼吸心跳恢复，复苏成功。诊断为脑干出血。第二日，该患者家属请省人民医院专家会诊，肯定我院诊断及救治措施。应家属要求转往省人民医院继续救治。第三日终因病重救治无效死亡。之后患者家属进行了长达一年多的上访、投诉……我们为什么不就近转送至省人民医院，而是转送至省康复中心医院？投诉的理由客观存在的事实：患者主要死亡原因是“脑干出血”。当时我们的做法接受指令—到达现场（电子商贸城站公交车上）—现场处置（即刻展开救治CPR）——积极抢救—复苏成功。转送我院是否存在将患者尽量接回本院的潜在意识？当时转送我院的理由是什么？顾虑患者无家属，疑似“三无人员”，这样的患者转送其他医院是否接受？我们的费用怎么办？接诊医院的费用怎么办？存在的问题及思考1、该病例从业务讲，无疑是一例心肺复苏非常成功的典型案例，但患者家属却进行了长达一年多的上访、投诉，最终以经济赔偿而告终。即使是治疗没有问题但转送地点不合适就会有麻烦！2、假如我们就近转送至省人民医院，结果如何？即使疾病结果同样无法逆转，但把握了合适的原则，可能不会惹祸上身！3、对疑似“三无”且意识不清的患者，我们如何把握就近、就急、就专科的转送原则？和相关接受医院如何更好的协调？费用问题、没床位、后续的“麻烦”……导致在现实中或多或少存在着抵触情绪三、现场处置不规范案例3案例回放2012年4月5日15时，渭源路某工地刘某，男，32岁，触电后意识丧失呼救。现场查体：意识丧失，唇甲青紫，双瞳孔散大固定（约6mm），光反射消失，大动脉搏动未触及，心音呼吸音消失。右手大拇指处可见约0.5x0.5cm皮肤焦灼，查心电图：等电位线。现场判断：救前死亡！向现场工友交待病情，签字后返回。真的“死”了吗？接下来……在返回途中工友再次呼救，诉“患者手指抽动，好像还活着！”接到中心指令后再返现场，再次检查，确认患者无生命迹象。医务人员再次解释无果，工头及众工友强烈请求：“无论是否活着，必须抢救并送往医院（哪怕是做做样子）！否则无法向家属交代！”在众人哄吵的混乱状态下工友们已将“患者”抬入救护车，我们也在半推半就之中，将“患者”送至就近医院。在该院急诊科进行了“诊治”后，再次告知已经死亡！还是存在投诉！事后个别亲属提出质疑：既然已经判定死亡为何再次“抢救”？是不是耽误了抢救时机？最终因为“签字”和工头的出面平息了事态。问题及思考1.本病例在处理过程中，我们虽然明确了患者的死亡并进行告知和签字，面对亲属的质疑，因工头的出面而平息，再未进行追究。（没有坚持“不送”的原则，也没有“麻烦”存在。）假如事态不能平息，亲属再次追究责任，结果会怎样？2.如果我们坚持了原则，拒绝转送，结果又将如何？大闹的可能是否存在？3.假如两次出诊人员非同一急救组别（或分站），判断和处置的措施不一致，会产生怎样的后果？怎么防范？四、告知不充分案例4案例回放2012年6月5日16：56，某厂家属院，王XX，男，74岁，“呼吸困难”呼救。到达现场，查体：神清、恶病质、精神差、反应迟钝、点头应答。呼吸急促，可闻及湿罗音，心律不齐。病史：“肺癌”1年半，长期留置导尿，半月前曾因“肺癌、肺部感染”住院治疗，五日前返家休养，食欲减退，睡眠差。现场处置：现场评估；口头告知：病情危重，操作存在危险。（呼吸道黏膜损伤、出血等）未签字。救治措施：电动吸引器吸痰，畅通呼吸道。在第3次吸痰操作过程中患者出现叹息样呼吸，继而出现呼吸心跳停止，立即给予CPR等措施，40分钟后无效，向家属告知病情，终止抢救，宣布临床死亡。接下来……患者家属将医务人员限制长达8小时之多，不准返回。解释、纠缠、谩骂、索赔、要说法……拒绝签字……人越来越多……说法也越来越多……主要焦点：“尽管已经告知操作存在风险，但家属理解为一般风险，并不知道这样做会导致死亡，否则我们就不抢救了。”认为我们告知不充分！客观存在：患者高龄，肺癌晚期，呈恶病质，放弃医院治疗在家休养，肺部严重感染，大量粘痰堵塞呼吸道，呼吸困难，严重缺氧。回顾我们的做法……从接到指令——到达现场——评估病情——口头告知——实施抢救。从流程上讲似乎无懈可击啊！病情危重，操作存在危险。（呼吸道黏膜损伤、出血等）未签字！！！但在告知时：完善吗？！问题及思考面对危重、紧急情况，我们在现场如何把握告知与签字的时机？“先签字还是先抢救？”按正常程序我们在口头告知的同时即可进行抢救，但事后很多家属对口头告知不认可，不予承认，该怎么办？五、收费引发的纠纷案例5案例回放2012年10月14日，吴XX，男，46岁，三希堂饭店，“呼吸困难”呼救。到达现场查体：神清，精神差，端坐呼吸，全身皮肤黏膜潮热大汗，唇甲青紫，呼吸浅促，30次/分，可闻及大量湿罗音及喘鸣音。心脏听诊不理想，四肢呈凹陷性水肿。既往史：糖尿病，尿毒症，心力衰竭，肺间质纤维化。处置：建立静脉通道，生理盐水250ml+氨茶碱0.25mg静滴，呋塞米20mg入壶。向家属告知“病情危重，随时可出现呼吸心跳骤停，建议入院治疗。”患者家属表示理解，劝说患者住院。20分钟后，患者经用药病情缓解，拒绝入院治疗。经多次劝说无果，向中心回报现场情况，再次交待病情，交代注意事项。签字、收费、开具发票、返回。在现场收费时，患者家属提出质疑：“前三次呼救收费在200—300元左右，为什么本次为400元？”哼哼，看你怎么解释？我们的解释是：“上次是上次，与这次不一样。我们这次做了现场治疗而且患者病情已缓解。”家属现场无异议，交费后开具发票，签字返回。结果还是被投诉了！投诉理由：1、这次收的多了，前几次都是2、3百元，这次4百元。2、工作人员说“如果想少缴费就不予出具发票”。——糗大了！实际收费情况：共收费400元：出车费60，出诊费200，药费20，材料费120（留置针、弹力绷带、电极片、楼层费8层）收费显示：收费项目偏高，存在不合理收费的现象。我们存在的问题1、对收费项目未详细充分向患者家属进行解释说明，患者虽心存疑虑，但在现场未表现出来。2、解释收费过程中，我们的方式、态度、语言方面欠妥。“上次是上次，与这次不一样。我们这次做了现场治疗而且患者病情已缓解。”——是理由吗？3、缺乏整体意识、大局意识。在中心强调的“八个统一”中，一再强调“统一收费标准”。如果患者有着多次呼救经历，对收费标准有对比的情况下，我们还在说“上次是上次，这次是这次。”将使所有120工作人员深陷尴尬处境！请把我们失败的教训，作为您工作的经验！抛砖引玉，引以为戒!“别人吃一堑，我们长一智，最后达到不吃一堑，也能长一智”！谢谢大家！换个好看的图片！谢谢大家！