集团公司生产安全事件管理规定

中国石油天然气集团公司生产安全事件管理规定中国石油天然气集团公司版权所有安全经验分享Ⅰ、二盲人同行枯井两个盲人同行，前者探路心惊；后者暗自庆幸，心中无比轻松。Ⅱ、前者坠井……路边一口枯井，井内黑呼隆冬；前者不慎掉入，摔得实在不轻。Ⅲ、有福同享，等着看好戏啦！坠井不顾伤痛，一时头脑清醒；爬到一边呆着，静等一声不吭。Ⅳ、事件也是资源不能无偿外传！大家一起呆着吧。等到后者坠井，心中方可平衡；事件教训资源，别人岂可享用。？事故教训血来换，事件管理防在先，干部员工齐努力，HSE平台享资源。内容介绍《中国石油天然气集团公司生产安全事件管理规定》（待发布稿）是集团公司将于2010年发布实施的有关生产安全事件管理的重要制度，办法共分4章14条，包括总则、事件定义和分级、事件报告和分析、附则。一、总则本章共3条，主要规定了本办法的编制目的、事件的定义、适用范围等方面的内容。1.编制目的加强生产安全事件管理准确报告、记录和统计事件，利用事件资源防止事故发生2.事件的定义限工一天以下的轻微伤害事件经济损失1000元以下的轻微损失事件没有任何伤害损失的未遂事件3.适用范围适用于集团公司所属各企事业单位及相关承包商。二、事件定义和分级本章共3条，主要规定了：轻微伤害事件轻微损失事件未遂事件的分级1.轻微伤害事件是指在工作场所发生的，致使人员受到伤害的情况。按受伤轻重可分为：限工事件医疗事件急救（箱）事件是指伤员需要专业医护人员治疗，仅在下一个班次不能从事本岗位全部工作，只能从事本岗位部分工作或其他岗位工作的情况。（1）限工事件：例1：某单位测量员收工上载人卡车时，由于手抓部位不合理，将手卡在蹬车扶梯与后挡板的间隙中间，导致左手食指表皮挤伤一公分左右，在现场进行了简单的处理后，回到营地后由队医进行了包扎处理，后转至后勤工作。例2：炊事员张某在食品加工过程中，左手食指被菜刀划伤，自己处理后转到炊事班其他岗位工作。（2）医疗事件是指伤员需要专业医护人员治疗，但不影响下一班次工作的情况。例如：井监王某上车取炮线时，因炮线堆压，拽拉时用力过大，不小心向后摔倒，导致右小腿碰破出血，经队医处理，次日进行正常作业。（3）急救（箱）事件是指伤员仅需现场一般性处理，且不影响下一班次工作的情况。与工作相关的轻微伤害或轻微疾病，由急救员或具备同样能力的人员处理即可，而不一定需要专业医护人员处理的情况。例如：某推土机车间修理工张某在检查推土机底盘漏油情况时，由于作业空间狭小，在进出推土机底盘时右腿膝盖处擦伤，经过消毒处理右腿膝盖无碍，继续从事本职工作。2.轻微损失事件是指在工作场所发生的，造成企业直接经济损失（设备损坏或物料损失等）1000元以下，但没有人员受伤的情况。3.未遂事件是指在工作场所已经发生但没有造成人员受伤或直接经济损失的情况。有可能造成人们所不期望后果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失。例1：一维修人员在用铲刀铲除刹车毂上的泥土时，铲刀打滑，差一点将腿部铲伤。例2：国际施工某队一员工现场作业时，一条蛇突然蹦到了其靴子上咬了靴子一口，幸运的是该员工只是受到惊吓，身体没有受到伤害。例3：某队员工路经监督营房车车时，由于当时风大，突然从营房车顶掉下一个小型卫星接收器，砸在其身旁一米开外的地方，但未造成损伤。三、事件报告和分析本章共6条，规定了事件应急处置、事件报送程序、事件通报、事件报送奖励办法、事件信息录入等内容。1.现场事件报告程序和时效事件现场有关人员现场负责人（直接领导）立即进行应急处置立即报告2.事发单位事件告知程序和时效事件发生单位相关作业人员风险评估及时告知调查分析经验分享进行对高风险事件3.企业事件分析企业事件统计分析事件原因及规律定期通报制定落实措施找出定期4.信息录入企业应对报告的事件及时反馈，并制定奖励办法，鼓励员工发现和报告生产安全事件。事件发生单位在5个工作日内，将事件录入集团公司HSE信息系统，实现共享。四、附则本规定由集团公司安全环保部负责解释。本规定自年月日起施行。1、鼓励对所有与健康、安全、环境有关的事故、事件(包括突发情况)逐级上报至公司HSE部。2、对所有与健康、安全、环境有关的事故、事件均组织调查、分析，以查明原因，制定相应的纠正和预防措施，防止同类事故、事件再次发生。3、分级建立和保存事故、事件档案。东方地球物理公司事件管理要求1、事件发生单位对其原因进行调查、分析，形成记录，在本单位公布，同时逐级上报；2、直属单位及其下设单位按月分析HSE事故、事件发生的频次与趋势，及时采取防范措施，指导基层单位做好事故预防工作；3、公司HSE部将发生原因在HSE信息月报中发布，做到教训在公司范围内共享。东方地球物理公司事件管理程序东方地球物理公司事件信息周报事件经过：2009年2月22日17点左右，一名维修工石某，临时代替清洁工在注水泵房打扫卫生，打扫过程中，机械性地用拖布擦拭联轴器护罩，拖布被高速旋转（时速接近3000转/分）的连轴器卷走，石某惊吓片刻后，跑去汇报，操作人员将泵停止。现场发现拖布手柄断成三节，拖布散落一地，庆幸的是未造成泵的损坏和人的伤害。练习1事件逻辑分析树拖布卷入轴防护罩不全擦洗旋转设备危害识别未识别到盘车预留处理不当不知道危害知道危险未安全标示目视标示不到位未培训该危害危险长时间未培训临时替岗疏忽危险违章操作缺乏安全工作规程防护罩不全（1）盘车预留处理不当（2）该危害未识别到擦洗旋转设备（1）危险长时间未强调及临时顶岗（2）违章操作（3）缺少安全操作规程缺少安全标识从上述的逻辑分析树中可以看出，造成拖布卷轴事件的发生，主要有以下三方面的原因：采取整改措施：编制清洁工操作规程对旋转设备防护罩进行专项检查完善危害识别加强目视管理，扫除盲点对佩带安全帽进行教育和检查事故经过：2009年10月20日6点30分，钻三班开始清理场地，由司钻姜某指挥25吨吊车将大门右侧第一节管排架上的反扣钻具打捆并吊至第二节管排架上。7点左右，在将最后四根Φ89钻挺放至第二节管排架上后，司钻姜某、试油工陈某到靠近钻机底座一侧的第一节管排架处准备司索捆绑。此时起重机司机吴某边起副钩边转动转盘准备吊第一节管排架，副钩与吊臂定滑轮锁销相撞，导致钢丝绳断裂，副钩从约20米处高空弹出，砸向位于定滑轮垂直距离正前方2米处的陈某。造成陈某左胫腓骨开放性骨折。练习2事件逻辑分析树人被砸伤副钩脱落人站在吊臂正前方人站在离被吊管排架1.5米处钢丝断证据碰定滑轮起钩起钩过高无限位器司机未观察到入场前未检查车项目部没有确认承包方的车作业前未检查承包方选择和管理程序缺失未执行起重作业程序？？未审核未意识到危险区起钩时转吊臂未执行操作程序指挥人未监护到培训？培训？由于现场照片证据司机自述1234司机经验不足司机有情绪09年4月首次取证司机自述对工资待遇不满5证据事故现场示意图2m7.8m4.1m钻井跑道油管、反扣钻具第二节管排架第一节管排架定滑轮垂心吊车钻机底座伤者位置（副钩坠落点）事故现场照片副钩钢丝绳断裂处事故现场照片定滑轮锁销从上述的逻辑分析树中可以看出，造成该事件的发生的直接原因：1、起重机司机收副钩时，副钩与吊臂定滑轮锁销相碰，导致副钩钢丝绳断裂，副钩从高空坠落砸伤伤者。2、伤者在捆管排架时，站位在危险区域。造成该事件的发生的关键原因：1、管理系统（1）起重机进入井场施工前，钻井队没有执行单位的《自行式起重机作业安全管理程序》，对起重机进行外观检查，作业前未进行工作安全分析，办理起重许可证。（2）上级单位未对该队《自行式起重机作业安全管理程序》的执行情况进行审核。（3）起重机指挥、伤者均未接受《自行式起重机作业安全管理程序》的培训。（4）起重机单位（承包商）的人员素质和设备状况存在严重缺陷，单位缺乏承包商选择和管理的细则。2、设备因素起重机起升系统存在缺陷，副吊没有起升高度限位装置。3、人为因素（1）起重机司机2009年4月1日首次取得起重机械操作证。但缺乏实际经验，在作业过程中，违反起重作业安全技术规程，收副钩的同时旋转吊臂，并且未观察副钩的起升高度，起升速度过快导致冲顶事故。（2）起重机指挥缺乏对吊车安全装置（起升高度限位器）进行检查确认的基本常识，在指挥过程中没有确认作业区域是否安全。（3）伤者（司索人员），在进行司索捆绑时没有意识到自己站位在危险区域。纠正和预防措施：1、组织相关人员进行《自行式起重机作业安全管理程序》培训。负责部门：大有公司，11月10日完成。2、完善HSE审核细则，将《自行式起重机作业安全管理程序》中的强制性要求写入审核细则中。负责部门：质量安全环保部，11月5日完成。3、公司二级单位和项目部应定期组织包含起重机作业程序相关要求的HSE审核。负责部门：二级单位、项目部，每月一次。4、应制订承包商管理程序，选择承包商时应组织具备相应能力的人员对承包商进行第二方审核。负责部门：企业计划部，协助部门：质量安全环保部，11月30日完成。5、在公司内部培养吊装专家，为进一步在作业现场实施吊装作业内部培训提供人力资源保障。负责部门：劳动工资部，12月30日完成。6、加大吊装作业培训力度，作业现场相关人员必须经过吊装作业内部培训。负责部门：劳动工资部，12月30日完成。1死亡30损工事件300医疗事件30,000未遂事件/急救伤害300,000危险行为123•不安全的状况•不安全的行为4%96%伤害的原因事故金字塔控制的层次可靠性，成本风险控制风险管理消除转移工程控制行政控制个人防护设备谢谢！