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1马头发电公司物体打击人身重伤事故（一）事故经过2008年5月19日11时40分，河北马头发电公司运行二值锅炉值班员李XX(男，50岁)到厂区东环路买饭，经过8号炉脱硫施工工地南侧通道时，不听现场监护人员劝告，强行通行，被从6.5m高处落下的一根长1480mm、管径50mm、重4.9kg的钢制架子管砸中头部受伤。现场人员立即对伤者止血，并迅速送往邯郸市中心医院手术救治。目前，伤者情况稳定。（二）暴露的主要问题1、#8炉脱硫工地施工现场安全措施组织不力。现场下方有正在运行的引风机等设备，运行人员日常巡回检查等都要进入施工区域，但未设安全通道。2、施工工地脚手架上管件随意放置，未采取可靠的防止坠落措施，对作业点监督检查管理不善。3、运行人员安全意识差，通过施工现场不戴安全帽；不听现场监护人员劝阻，强行通过不安全区域被高空落物砸伤。关于大唐安阳发电有限责任公司“5.19”人员高空坠落伤亡事故有关责任人的处理决定大唐安阳发电有限责任公司：2008年5月19日15时40分，大唐安阳发电有限责任公司（以下简称：安阳公司）发生一起人员高空坠落伤亡事故，造成一人死亡、三人重伤。根据以安阳市安全生产监督管理局为组长单位的事故调查组对本次事故的调查结果以及《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》，现将事故情况和对有关责任人的处理决定通报如下：一、事故发生经过：2安阳公司#10脱硫吸收塔内部防腐检查工作是#10机组B级检修项目计划书内容。该计划书于2008年4月20日下发，#10机组于5月7日3时30分停运，转入检修。5月9日上午8时30分，在检修协调会上，安排脱硫吸收塔内部检查工作，16日脱硫吸收塔内部清淤工作结束，具备塔内搭设脚手架条件。5月16日上午，设备维修部副部长张挺军向起重班班长徐永国布置脱硫吸收塔内部检查搭架子工作。起重班班长徐永国到现场检查后，向张挺军提出要外委。张挺军向公司领导反映，公司领导不同意外委。5月17日上午，起重班班长徐永国组织有关人员做准备工作。下午17时左右，组织人员开始搭架子。20时30分左右，因为长脚手杆用完，停止了搭架子作业。18日刚上班，徐永国告知张挺军缺少长脚手杆。张挺军联系物资公司立即购买。13时左右，新脚手杆拉到现场。17时30分，徐永国组织人员进行搭架子作业。5月18日22时左右，起重班班长徐永国要求除灰脱硫班人员到现场确认架子搭设范围，并确认是否满足要求，约22时40分左右，除灰脱硫班副班长陈学超回话，搭设范围由起重班根据情况自己确定。5月19日上午，脱硫点检员、除灰脱硫班与起重班未就脱硫塔内搭设架子事宜进行联系，未共同到现场确认架子搭设范围，也未对架子进行验收。5月19日上午，脱硫点检员曹庆国通知除灰脱硫班副班长陈学超一起共同上到脱硫吸收塔内脚手架上，对塔内部腐蚀情况进行初步检查；发现腐蚀严重，确定下午再进一步检查确认。5月19日下午15时10分，设备维修部副部长张挺军（男，35岁，非工作班成员）、脱硫点检员曹庆国（男，37岁，非工作班成员）、除灰脱硫班副班长陈学超（工作班成员）、除灰脱硫班技术员张涛（男，31岁，工作负责人）、工作成员沈超（男，25岁，工作班成员）及2名生产用工（非工作班成员）共7人到达工作现场。其中，2名生产3用工在脱硫吸收塔人孔门外等候，其余五人攀到约17.5米高的作业平台进行检查。曹庆国、张涛、沈超等三人分散站在作业平台；张挺军、陈学超站在作业平台上方1.5米处的横梁上。15时40分左右，张挺军从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧一架板支撑横杆突然断裂，张挺军、沈超、张涛和曹庆国四名职工先后坠落至脱硫吸收塔底部。站在横梁上的陈学超随即拨打120电话并大声呼喊在塔外的人员施救。同时，立即向公司领导进行汇报，并通知职工医院到现场抢救。正在参加集团公司视频会的公司领导立即赶往事故现场组织施救，16时02分左右，120急救车到达现场接走曹庆国、张涛，张挺军、沈超由公司车辆送医院急救。伤员送到医院后，张挺军因伤势过重，经抢救无效于16时40分死亡。其他三人住院观察治疗，情况稳定。二、事故原因分析（一）直接原因1.折断的脚手杆断裂处存在一深3.5cm、长5cm（沿横杆外周边测量）、宽约0.2cm左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力。2.员工安全意识不强，脚手架未经验收，五名作业人员高处作业未使用安全带，集体严重违章作业，领导带头违章作业。（二）间接原因1.脚手架的管理存在漏洞。脚手架杆使用前没有检查、验收，脚手架搭设、验收与使用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理不到位是本次事故的重要原因。2.工作票管理存在漏洞。锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用一张通用工作票，工作票安全措施失去针对性；脱硫塔检查工作危险点分析存在严重漏洞，没有提出可能发生高空坠落这一危险点，没有针对高空坠落采取有针对性的防范措施。“两票”管理不到位是本次事故的又一原因。3.现场监督工作薄弱。在脚手架搭设、使用过程中，各级管理人员没有进行有效地检查、监督，工作敏锐性不足，没有对该项工作提出具体的要求，未能及时发现并纠正作业人员的违章行为。现场监督4管理不到位是本次事故的另一原因。三、暴露问题（一）公司领导安全生产责任未落实到位1.反违章管理不到位，采取措施不得力，没有形成良好的反违章氛围（1）安阳公司领导虽然能够利用安委会、生产调度会以及MIS系统等形式组织对集团公司一号文和安全生产工作报告的学习和宣传，但是，没有真正领会集团公司提出的“员工违章引发不安全事件，领导要承担主要责任”的含义，没有采取强有力措施对违章行为进行有效制止，现场违章现象普遍，以致发生“群体性违章、中层干部带头违章”的严重违章事件。（2）安阳公司反违章管理仅仅停留在安全监察部和公司反违章检查组监督检查的层面上，部分中层干部及管理人员对反违章的重视程度和参与力度不够，没有履行好自己的职责，没有真正形成全公司齐抓共管的反违章氛围。（3）安阳公司对生产现场的违章行为检查、监督不力，考核不严，客观上纵容了员工违章。发电部今年以来检查发现违章13人次，处罚了650元；维修部今年以来检查发现违章11人次，处罚了550元；安全监察部1～4月份检查发现违章23人次，处罚了2250元。“5·19”以前，没有人员因严重违章受到下岗的处罚。2.“两票”管理未落实到位，没有认真执行“两票”动态检查、考核和管理的要求（1）安阳公司领导没有认真执行分公司《关于对两票三制管理的补充规定》“分级管理、逐级考核”的要求，总经理、生产副总经理没有按照规定时间要求对“两票”的管理情况进行检查、考核。（2）安阳公司对“两票”的动态检查和考核存在“应付上级检查”的现象，动态检查质量不高，不可能发现“两票”执行中存在的问题。设备部今年以来的“两票”动态检查仅有4次记录；设备维修部3、4月份“两票”动态检查仅有8次记录；发电部和安全监察部虽能按要求每天进行检查，但是，每天只有一、两份检查记录。53.技术管理不严谨，存在薄弱环节（1）本次检修的管理手册未履行审批手续#10机组检修开工前，安阳公司编制了《检修管理手册》，但未经主管生产领导审批，就在本次机组检修中使用，管理随意性大。（2）脚手架的技术管理存在严重漏洞①技术管理组织不健全。起重班（负责脚手架搭设工作）没有设置技术员岗位，对脚手杆的检查、脚手架的搭设及拆除等作业缺乏必要的技术指导和监督。②维修部综合高级主管分管起重班技术管理工作，对起重和脚手架作业的相关技术要求、技术标准不清楚，不能对脚手架的搭设、验收、拆除等工作进行技术指导。③脚手架管理制度不完善。安阳公司脚手架管理制度中没有明确相关部门和工作人员的责任，没有脚手杆、脚手板等进厂验收以及日常管理内容；没有明确脚手架存放地点、出入库的手续、办理流程等相关事项。（二）安全生产管理粗放，基础管理工作薄弱1.公司领导思想认识不高，管理粗放，作风浮漂（1）安阳公司领导虽然能够按照要求召开月度安全分析会，能够对工作做出部署，但是，没有做到“项目、责任、时间、验收”等四落实，没有做到关口前移，没有深入生产现场对布置工作的落实情况进行检查和考核，没有做到闭环管理。（2）针对“5·6”高空坠落事件，集团公司在5月12日视频会上部署了外包工程和基本建设专项隐患排查工作，要求基层企业立即召开安委会进行落实，并下发文件，明确排查的重点内容；分公司领导5月9日提前用短信方式提醒基层企业主管生产领导，要求举一反三，防止高空坠落事故；安阳公司领导5月16日召开了安委会，研究部署外包工程和基本建设专项隐患排查工作，但是没有结合实际制定有针对性的排查方案，动作迟缓。在专项隐患排查期间，发生了类似事故，性质恶劣。（3）安阳公司领导没有充分发挥党、政、工、团的作用，没有6对安全生产进行综合治理，正面宣传的多，反面曝光的少，没有营造良好的企业安全文化氛围，使部分员工丧失了安全警惕性。（4）现场管理松懈。安阳公司反违章管理、“两票”管理等有关生产管理制度形同虚设，各级管理人员在实际工作中没有严格执行规章制度，我行我素，甚至个别领导干部带头违章，没有建立起规范、有序的安全生产秩序。2.各级管理人员对现场问题的敏感性不强，执行力不足安全监察部5月12日通过违章曝光、5月15日在生产调度会通报了现场脚手架管理存在问题，要求设备维修部进行整改；5月13日发现生产现场有两处共五人高空作业不系安全带，进行了经济处罚。这一系列违章行为没有引起主管生产领导的高度重视，没有结合集团公司外包工程管理和基本建设专项隐患排查工作的要求，对这些违章行为进行反思和深入剖析，没有采取有效措施进行果断处理。设备维修部对该问题的认识不高，对安全监察部提出的脚手架存在问题没有引起重视，没有制定并落实具体的、有针对性的措施进行整改，执行力不足。3.各级生产管理人员忽视班组安全管理工作从公司领导、生产管理负责人到安全监督人员都没有按要求检查、点评部门安全分析会、班组安全日活动和班前班后会等安全基础管理工作，没有提出相关要求和考核意见，放任自流。4.主要生产部门没有落实安全生产“五同时”原则（1）在设备与工程管理部负责编制的#10机组检修管理手册中，没有明确具体负责本次机组检修安全管理的部门或人员。（2）设备与工程管理部没有对#10机组脱硫吸收塔内部防腐检查相关工作进行全面策划。#10机组脱硫吸收塔内部防腐检查工作是机组B级检修项目计划书内容，#10机组脱硫吸收塔内部搭设、拆除脚手架已明确列入#10机组脱硫吸收塔检修计划，但是针对这一大型脚手架没有组织编制专项的安全措施。（3）设备与工程管理部主持#10机组检修协调会，对当天工作7进行总结，对第二天的工作进行布置，#10机组脱硫吸收塔内部脚手架是在5月17日、18日搭设的，但是在5月17日、18日检修协调会议上，设备与工程管理部没有对该项工作进行布置，更不要说对该项工作安措的布置、落实和检查。（三）安全规章制度的执行流于形式1.脚手架管理制度流于形式（1）按照《大唐安阳发电厂脚手架安全管理标准》要求，搭拆脚手架应办理《脚手架搭设工作联系单》手续，明确脚手架联系、搭设、验收等责任、人员和流程。但是，在脱硫吸收塔内脚手架搭设前，没有办理《脚手架搭拆工作联系单》手续，以行政命令代替工作流程，造成脚手架联系、搭设、验收等阶段工作责任不落实，工作脱节。（2）按照规定，脚手架杆应使用剥皮杉木或其它各种坚韧的硬木，脚手杆有效部分直径不能小于70mm。但是，现场检查发现脱硫吸收塔内脚手架约有1/4脚手杆使用了没有剥皮的木料；部分脚手杆的有效部分直径小于70mm。（3）员工延续错误的“老习惯、旧观念”，在搭设脚手架前没有按照规定对脚手杆进行检查，致使有缺陷的脚手杆用在脚手架上。2.工作票制度流于形式（1）非工作班组成员随意进入工作现场。事故发生时，七名作业人员中（其中两人在吸收塔外），有四名不是工作班成员；19日上午，在工作负责人不在现场，也未对工作班成员陈学超交代安全注意事项的情况下，陈学超和点检员曹庆国（非工作班成员）擅自进入吸收塔内进行检查；在吸收塔内搭设脚手架随意增加人员，起重班成员杜洪峰原是