TCACM 1546-2024 子宫内膜异位症相关疼痛中医诊疗指南

ICS11.020CCSC05团体标准T/CACM1546—2024子宫内膜异位症相关疼痛中医诊疗指南GuidelinesfordiagnosisandtreatmentofChinesemedicineinendometriosis-associatedpain2023-12-29发布2024-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM1546—2024I目次前言................................................................................II引言...............................................................................III1范围..............................................................................12规范性引用文件....................................................................13术语和定义........................................................................14诊断..............................................................................14.1子宫内膜异位症相关疼痛的诊断要点..............................................14.2子宫内膜异位症相关疼痛的鉴别诊断..............................................24.3子宫内膜异位症相关疼痛的辨证分型..............................................25治疗..............................................................................35.1子宫内膜异位症相关疼痛的治疗原则..............................................35.2子宫内膜异位症相关疼痛的治法和方药............................................35.3治疗子宫内膜异位症相关疼痛的中成药............................................65.4子宫内膜异位症相关疼痛的中医外治法...........................................115.5子宫内膜异位症相关疼痛的预防与调护...........................................12附录A（资料性）编制方法............................................................13附录B（资料性）证据概要表..........................................................19参考文献............................................................................59T/CACM1546—2024II前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件中的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河北中医药大学提出。本文件由中华中医药学会归口。本文件起草单位：河北中医药大学、黑龙江中医药大学附属第一医院、天津中医药大学第一附属医院、北京中医药大学第三附属医院、贵州中医药大学、新疆维吾尔自治区中医医院、广州医科大学附属第一医院、山东中医药大学附属医院、广州中医药大学一附院、河北医科大学第一医院、深圳市中医院、石家庄市第四医院、石家庄市中医院、河北省中医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国中医科学院广安门医院、江西中医药大学第二附属医院、成都中医药大学、北京中医药大学、河北生殖妇产医院。本文件主要起草人：陈景伟、杜惠兰、冯晓玲、闫颖、马小娜。本文件参与起草人：李燕、韩璐、马红霞、孙振高、郜洁、李晓冬、杜雪莲、马惠荣、李清雪、边文会、孙红燕、李艳青、谭蕾、孙伟伟、徐玲、文怡、相聪坤、陈薇、曹卉娟、范丽洁、赵胜男、耿静然、景晓昭、孟鑫、李颖、安铭立、付欣平、刘慧敏、马艺鸣。T/CACM1546—2024III引言本文件是一部规范妇科常见病子宫内膜异位症相关疼痛的中医诊断和治疗，具有一定权威性、约束力及推广应用价值的医疗文件。预期对建立和完善子宫内膜异位症相关疼痛中医技术规范，促进中医评价方法的规范化和科学化起到示范性作用。子宫内膜异位症（简称“内异症”）是妇科常见病、疑难病，临床可引起疼痛、不孕及月经失调等。70％～80％的内异症患者有不同程度的疼痛，包括痛经（继发性，进行性加重）、慢性盆腔痛、深部性交痛、肛门坠痛等，是内异症患者最常见也最痛苦的症状，长期周期性的剧烈疼痛给患者身心健康及生活质量造成极大困扰。近年来，中医药在治疗内异症相关疼痛方面显现出独特的优势，展现了广阔的应用前景。但迄今为止，尚未形成行业公认、广泛推广的中医诊疗方案，为内异症相关疼痛临床规范化治疗与中医诊治经验的传承与发展带来了一定的阻碍。因此制定规范实用、普识性强、行业共识性高、临床疗效确切的中医临床诊疗指南具有重要的意义。本文件制定的文献研究基于循证医学证据收集和评价，参照德尔菲法进行专家问卷调查和共识会议，同时开展了同行适用性评价及方法学专家的质量评价，广泛征求中医学、临床医学、中西医结合医学、药学、循证医学等多学科专家意见，保证了文件的实用性、规范性、科学性及可行性。本文件采取文献研究与专家共识相结合的方法，起草组通过文献预检索梳理了22个临床问题；经过专家访谈及临床调研（调研对象包括中级职称和高级职称共56位临床医师）并经起草组专家共识最终形成18个主要临床问题：1)子宫内膜异位症相关疼痛的概念；2)子宫内膜异位症相关疼痛的诊断要点；3)子宫内膜异位症相关疼痛的鉴别诊断；4)子宫内膜异位症相关疼痛的辨证分型；5)子宫内膜异位症相关疼痛的治疗原则；6)子宫内膜异位症相关疼痛的治法和方药；7)治疗子宫内膜异位症相关疼痛的中成药；8)子宫内膜异位症相关疼痛的中医外治法；9)子宫内膜异位症相关疼痛的预防与调护；10)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在降低疼痛程度方面如何；11)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在减少疼痛持续时间方面如何；12)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在提高有效率(疼痛)方面如何；13)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在改善中医证候积分方面如何；14)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在缩小包块大小方面如何；15)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在降低CA125水平方面如何；16)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症在复发率方面如何；T/CACM1546—2024IV17)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症的安全性如何；18)单用中医疗法/中西医结合治疗内异症的经济学评价如何。为了便于对本文件的理解和使用，起草组编制了资料性附录A《编制方法》和附录B《证据概要表》。本文件无资金资助，项目组成员在项目正式启动前均签署了“利益冲突声明书”，且已存档。本文件制定过程中“无利益冲突”，为此不会成为本文件制定的偏倚来源，无需进一步处理，已在正式工作开始前公开了利益声明和评价结果，即所有参与本文件制定的成员均与药品生产企业没有任何经济利益往来。T/CACM1546—20241子宫内膜异位症相关疼痛中医诊疗指南1范围本文件界定了子宫内膜异位症相关疼痛的定义，明确了诊断、辨证和治疗等内容。本文件适用于子宫内膜异位症相关疼痛的中医临床诊疗。本文件适合中医、中西医结合妇科临床医师使用。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1子宫内膜异位症endometriosis；EMT子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。注：属于中医“痛经”“月经不调”“癥瘕”“不孕”等范畴[1]。3.2子宫内膜异位症相关疼痛endometriosis-associatedpain由子宫内膜异位症疾病所导致的疼痛，包括继发性痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛等。注1：子宫内膜异位症相关疼痛的概念（临床问题1）。注2：属于中医“痛经”“经行腹痛”“癥瘕”的范畴。4诊断4.1子宫内膜异位症相关疼痛的诊断要点[2-4]（临床问题2）4.1.1病史有进行性加重的继发性痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产等手术史。4.1.2症状痛经（继发性，进行性加重）、慢性盆腔痛、深部性交痛、肛门坠痛、排便痛等，疼痛程度与病灶T/CACM1546—20242大小不一定成正比。4.1.3妇科检查子宫多后倾固定，附件区可扪及活动度欠佳的囊实性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节，阴道后穹隆紫蓝色结节。4.1.4影像学检查影像学检查（盆腔超声、CT及MRI）可发现内异症病灶或未见异常。4.1.5实验室检查血清CA125水平可能升高，重症患者更为明显，CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低。4.1.6腹腔镜检查是内异症的手术诊断方法，可以对病变部位及范围进行探查，并能获得病变组织以进行组织病理学诊断。4.1.7疼痛程度评分采用视觉模拟量表评分法，轻度疼痛：1分～3分；中度疼痛：4分～6分；重度疼痛：7分～10分。4.2子宫内膜异位症相关疼痛的鉴别诊断[1,3]（临床问题3）4.2.1原发性痛经痛经在初潮后即出现，虽然疼痛剧烈但持续时间短，常1天～2天内消失，妇检及B超未发现器质性病变可助鉴别。4.2.2子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时子宫触痛明显。4.2.3盆腔炎性包块多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，疼痛加重时可伴发热和白细胞增高，血沉和CRP可升高，抗生素治疗有效。4.2.4卵巢恶性肿瘤早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。超声图像显示包块为混合性或实性。血清CA125和人附睾蛋白4（HE4）的表达水平多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查结合病理可鉴别。4.3子宫内膜异位症相关疼痛的辨证分型（临床问题4）推荐意见1：气滞血瘀证T/CACM1546—20243主症：经期或经前小腹胀痛或刺痛，拒按，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：经行不畅，月经量或多或少，经色紫暗有块，块下痛减，胸胁乳房胀痛，胸闷不舒或心烦易怒，盆腔有结节或包块。舌脉：舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或弦涩。推荐意见2：寒凝血瘀证主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：月经量少或延后，色暗有块，形寒肢冷，便溏，盆腔有结节或包块。舌脉：舌紫暗，或有瘀点瘀斑，苔薄白或白腻，脉沉紧或弦。推荐意见3：肾虚血瘀证主症：经行小腹疼痛，腰骶不适，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：月经量少，色暗有块，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，盆腔有结节或包块，或伴不孕。舌脉：舌暗淡，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉细或涩。推荐意见4：湿热瘀阻证主症：经前或经期小腹灼痛、拒按，或伴非经期小腹疼痛，或伴性交痛。次症：经量增多或经期延长，经色暗红，质稠有块，带下量多，色黄质稠，小便短赤，大便溏或燥结，盆腔有结节或包块。舌脉：舌红或暗红，有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数。推荐意见5