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—2023口腔门（急）诊病案首页项目设置及填写规范Theitemsettingandfillingspecificationofstomatologicalrecordhomepageinoutpatientandemergency中华口腔医学会发布中华口腔医学会团体标准2023-05-19发布2023-06-01实施学兔兔—2023I目次前言.................................................................................II引言................................................................................III1范围...............................................................................12规范性引用文件.....................................................................13术语和定义.........................................................................14口腔门（急）诊病案首页项目设置.....................................................1医疗机构信息...................................................................14.1.1医疗机构执业注册名称.......................................................14.1.2医疗机构统一社会信用代码...................................................1患者基本信息...................................................................1患者全身健康信息...............................................................1口腔门（急）诊诊疗信息.........................................................2口腔门（急）诊病案首页格式.....................................................25口腔门（急）诊病案首页项目填写规范.................................................2基本要求.......................................................................2项目填写说明...................................................................25.2.4患者基本信息...............................................................35.2.5全身健康信息...............................................................45.2.6口腔门（急）诊诊疗信息.....................................................4附录A（规范性）口腔门（急）诊病案首页...............................................6参考文献..............................................................................7学兔兔—2023II前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本标准的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中华口腔医学会口腔医疗服务分会提出。本文件由中华口腔医学会归口。本文件主要起草单位：北京大学口腔医院。本文件参与起草单位（按汉语拼音排序）：重庆医科大学附属口腔医院、大连医科大学附属大连市口腔医院、福建医科大学附属口腔医院、南方医科大学附属口腔医院、广西医科大学附属口腔医院、吉林大学口腔医院、空军军医大学口腔医院、南京大学医学院附属口腔医院、南京医科大学附属口腔医院、四川大学华西口腔医院、首都医科大学附属北京口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、南开大学附属口腔医院、武汉大学口腔医院、西安交通大学口腔医院、中国医科大学附属口腔医院、浙江大学医学院附属口腔医院、中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院。本文件主要起草人：郭传瑸、张磊、张超。本文件参与起草者（按汉语拼音排序）：白玉兴、蔡志刚、曹战强、常晓峰、陈江、陈文霞、陈小冬、陈怡帆、冯希平、胡勤刚、季平、孔亮、李万冬、林焕彩、凌均棨、刘浩、沈曙铭、施祖东、苏静、王慧明、王晓霞、王晓颖、吴正一、杨建荣、杨征、张铭、张伟、章小缓、赵建江、赵心臣、周延民。学兔兔—2023III引言病案首页在临床诊疗、医疗质量管理、病案管理、大数据管理、科研与教学、医疗保险付费以及医院评审评价等诸多方面具有重要价值。口腔专业住院病案已经统一执行国家卫生健康委员会发布的住院病案首页，口腔门（急）诊诊疗作为临床诊疗工作的主要内容之一，目前尚缺乏全国统一规范的病案首页。本口腔门（急）诊病案首页项目设置及填写规范是在参照住院病案首页的基础上，结合口腔门（急）诊的专业特点所形成，适用于开展口腔诊疗工作的各级各类医疗机构。规范口腔专业门（急）诊病案首页项目设置，促进首页规范填写，推动各级各类医疗机构和行业的科学化、精细化及信息化管理，提高医疗质量，保障医疗安全是本规范制定的主要目标。学兔兔—20231口腔门（急）诊病案首页项目设置及填写规范1范围本文件给出了口腔门（急）诊病案首页的项目设置和填写规范。本文件适用于开展口腔诊疗工作的各级各类医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。病历书写基本规范2010年原卫生部医疗机构病历管理规定2013年原国家卫生和计划生育委员会WS371—2012基本信息基本数据集个人信息WS363.3—2011卫生信息数据元目录第3部分：人口学及社会经济学特征WS445.1—2014电子病历基本数据集第1部分：病历概要WS445.2—2014电子病历基本数据集第2部分：门（急）诊病历WS445.5—2014电子病历基本数据集第5部分：一般治疗处置记录WS445.10—2014电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。病案首页medicalrecordhomepage医务人员使用文字、符号、代码及数字等方式，将患者就医的相关诊疗信息提炼汇总在特定表格中所形成的病例数据摘要。口腔门（急）诊诊疗stomatologicaloutpatientandemergencyhealthcare口腔医务人员为患者在口腔医学专业门诊和急诊中开展的检查、诊断、治疗和预防保健工作。4口腔门（急）诊病案首页项目设置医疗机构信息4.1.1医疗机构执业注册名称4.1.2医疗机构统一社会信用代码患者基本信息4.2.1病案号4.2.2人口学信息：姓名、性别、出生日期、年龄；民族、国籍/地区、出生地、籍贯、身份证件号；现住址、现住址邮编；户口地址、户口地址邮编；联系方式。4.2.3社会经济学信息：职业、婚姻状况；工作单位名称、地址、电话、邮编；医疗付费方式。4.2.4联系人信息：姓名、（与患者的）关系、电话、地址。患者全身健康信息4.3.1过敏史：药物、医用材料、其他；学兔兔—202324.3.2全身疾病史。口腔门（急）诊诊疗信息a）初（复）诊日期——初（复）诊科室；b）诊断（牙位/部位——诊断名称——诊断编码）；c）辅助检查（影像——病理——检验——其他）；d）处置（处置名称——处置编码）；e）诊疗费用；f）诊治医师；g）会诊专业；h）手术切口（切口类型——愈合等级）；i）麻醉方式——麻醉操作者；j）疗效；k）并发症。口腔门（急）诊病案首页格式（见附录A）5口腔门（急）诊病案首页项目填写规范基本要求5.1.1口腔门（急）诊病案首页应当遵照和执行国家卫生行政部门规范性文件，并按照其要求进行填写。5.1.2口腔门（急）诊病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者就诊期间的诊疗信息，口腔门（急）诊病案首页的填写应当于当次门（急）诊病历书写的同日内完成。5.1.3患者就诊时存在下列四种情况之一的，应当在口腔门（急）诊病案首页中进行填写：a）患者于门（急）诊科室首次就诊；b）就诊当次有诊疗处置；c）有新的诊断、需要做疗效评价或出现并发症；d）患者个人基本信息或全身健康信息发生变化。5.1.4口腔门（急）诊病案首页应当使用本行业规范的疾病诊断和处置名称，诊断和处置的依据在门（急）诊病案中可追溯。项目填写说明5.2.1医疗机构患者诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。5.2.2病案号就诊医疗机构为患者门（急）诊病案设置，与其身份信息相对应的唯一性编码。5.2.3医疗付费方式以下9种类型为口腔门（急）诊诊疗付费方式：a）职工基本医疗保险1）本市职工基本医疗保险2）外埠职工基本医疗保险b）城乡居民基本医疗保险1）本市城乡居民基本医疗保险2）外埠城乡居民基本医疗保险c）新型农村合作医疗1）本市新型农村合作医疗2）外埠新型农村合作医疗d）贫困救助e）商业医疗保险f）全公费g）全自费学兔兔—20233h）其他社会保险（生育保险、工伤保险、农民工保险等）i）其他5.2.4患者基本信息姓名患者本人有效身份证件上的姓氏和名称。出生日期患者本人出生当天的公元纪年日期，填写格式“YYYY-MM-DD”。年龄患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分的分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。国籍/地区患者所属国籍/地区，与个人有效身份证件一致。出生地患者出生时所在地点，与个人出生证明一致。籍贯患者祖居地或原籍。身份证件证明自然人有效身份信息的证件，证件号是有效身份证件上的唯一法定标识符。有效身份证件类型是指：a）居民身份证b）中国人民解放军军人身份证件c）中国人民武装警察身份证件d）港澳居民来往内地通行证e）台湾居民来往大陆通行证f）护照g）其他职业患者当前从事的职业类别，编码和具体职业名称如下：a）11国家公务员b）13专业技术人员c