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血气分析+电解质监测的常用指标及其意义董尚文•血气分析是一种临床常见且重要的监测手段•它能准确反映机体的氧合状态和酸碱平衡2019/10/22血气分析指标2019/10/232019/10/24GEM-30002019/10/25GEM-30002019/10/26反映机体酸碱状态的主要指标•1、酸碱度（pH）•2、二氧化碳分压（PaCO2）•3、碳酸氢根（HCO3-）•4、剩余碱（BE）•5、缓冲碱（BB）•6、CO2总量（T-CO2）•7、CO2结合力（CO2-CP）2019/10/27酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。pH7.35酸中毒（失代偿）；pH7.45碱中毒（失代偿）；肺脏（呼吸）及肾脏（代谢）的代偿。代偿期pH正常，但仍可能存在酸碱失衡：混合性酸碱平衡失调。2019/10/28PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。PaCO235mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸；PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。2019/10/29碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB/HCO3-）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响。正常值：21.4~27.3mmol/L。标准碳酸氢根（SB/HCO3std）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但是体外测得的SB值不能完全代表体内状况，亦不能测出红细胞内的缓冲作用，所以不能反映出全部非呼吸性酸碱失衡的程度。正常值：21.5~26.9mmol/L。碳酸氢根（HCO3-）AB＝SB，两者均正常提示酸碱平衡；AB＞SB，提示呼吸性酸中毒（呼酸肾代偿或代偿性代碱）；AB＜SB，提示呼吸性碱中毒（呼碱肾代偿或代偿性代酸）；AB＝SB，均低于正常值提示代谢性酸中毒，失代偿；AB＝SB，均大于正常值提示代谢性碱中毒，失代偿。2019/10/2102019/10/211剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。BE-3mmol/L：代酸BE+3mmol/L：代碱剩余碱（BE）•BE可分为BEb和BEecf两种。–BEb指全血的BE，即实际测得的BE，它反映全血的剩余碱。–BEecf指组织间液的剩余碱，又称为标准的剩余碱（SBE），它是经过纠正的BE。因组织间液是机体细胞所处的内环境，而且血液Hb发生变化时，对BEecf的影响小，因而使用BEecf更理想。2019/10/2122019/10/213缓冲碱（BB）•是1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。•正常范围：45～55mmol/L。BB是反映代谢性因素的指标，BB＜45mmol/L，提示代谢性酸中毒；BB＞55mmol/L，提示代谢性碱中毒。•与[HCO3-]有所不同，由于其受Hb、血浆蛋白的影响，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储不足，补充HCO3-是不适宜的。CO2总量（T-CO2）•二氧化碳总量是指血浆中所有以各种形式存在的二氧化碳（CO2）的总含量，其中包括HCO3-和物理溶解的CO2。受呼吸和代谢双重因素影响，主要说明代谢因素影响酸碱平衡。目前已不受重视。•正常值：24～29mmol/l。大部分（95％）是结合形式的。•CO2-CP↑：呼酸或代碱CO2-CP↓：呼碱或代酸2019/10/2142019/10/215CO2结合力（CO2-CP）将静脉血在室温下与含5.5%CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。受呼吸和代谢因素的影响，目前已不受重视。CO2-CP↑：呼酸或代碱CO2-CP↓：呼碱或代酸反映血氧合状态的指标•1、氧分压（PaO2）•2、氧总量（CaO2）•3、血氧饱和度（SaO2）•4、肺泡氧分压（PAO2）•7、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2/A-aDO2）•5、氧合指数（PaO2/FiO2）•6、呼吸指数（A-aDO2/PaO2）•8、氧解离曲线和P502019/10/2162019/10/217PaO2动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。随年龄增大而降低。PaO2=(100－0.33×年龄)mmHg。PaO2•正常预期值＝104.2-(0.27×年龄)坐位＝103.5-(0.42×年龄)平卧位•正常情况下：FiO2每↑0.2，PaO2↑100mmHg(13.3kPa)2019/10/218PaO2•在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下–动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg称为I型呼衰；–同时合并动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞50mmHg为Ⅱ型呼衰;2019/10/2192019/10/220CaO2血液实际结合的氧总量（Hb氧含量和物理溶解量）。血红蛋白氧含量=1.34×[Hb]×SaO2%物理溶解氧含量=PaO2×0.003ml%正常人：20.3ml%2019/10/221SaO2动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。正常值：90%~100%。SaO2＝（血氧含量－物理溶解的氧）÷血氧含量×100%肺泡氧分压（PAO2）•肺泡气氧分压是指肺泡中氧的分压，肺泡氧分压因含有7％的水蒸气和5％的CO2，而小于低于吸入气的氧分压（PIO2），其下降数值与肺泡中二氧化碳分压（PACO2）及呼吸商（R）有关。•正常值约为109mmHg（14.58kPa）。2019/10/222肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2/A-aDO2）•判断换气功能的重要指标，•随FIO2升高而升高，随年龄增长而增加；•正常值：–青中年5~15mmHg（FIO2=21%）–老年人15～20mmHg（FIO2=21%）–吸纯氧的个体10-110mmHg2019/10/223肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2/A-aDO2）•P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性左-右分流；通气/血流比例失调。•意义：低氧血症鉴别•P(A-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2–PB：大气压=760mmHgR：呼吸商=0.82019/10/224呼吸商•定义：代谢生成的二氧化碳与氧摄取量之比。•呼吸商随代谢利用的食物成分而异。–只利用碳水化合物，R=1.0–膳食中加入蛋白质，R=0.8–加入脂肪，R=0.7–普通人禁食时利用体内碳水化合物、蛋白和脂肪，R=0.812019/10/2氧合指数（PaO2/FiO2）•氧合指数=动脉血氧分压（PaO2）÷吸氧浓度（FiO2），为氧合状况的指标。•正常值：350~450mmHg（FiO2=0.21）•ALI（急性肺损伤）时PaO2/FiO2≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。2019/10/226呼吸指数（A-aDO2/PaO2）•呼吸指数=肺泡动脉氧压差（A-aDO2）÷动脉血氧分压（PaO2），为氧合状况的指标。•呼吸指数的参照范围为0.1～0.37；–＞1表明氧合功能明显减退–＞2常需要气管插管机械通气2019/10/2272019/10/228氧解离曲线和P50氧解离曲线：PaO2与SaO2间的关系曲线，呈S型。P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常值：24~28mmHg。P50↑：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。P50↓：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）氧解离曲线和P50氧离曲线呈“S”形，上段较平坦，当氧分压从100mmHg降至80mmHg，血氧饱和度仅下降2％左右。这就使得人在缺氧环境下（如高原地区等）即使空气中氧气减少1／3，血红蛋白仍能结合较多的氧气，可满足组织的需要。曲线中段坡度较大，氧分压从40mmHg降至20mmHg，血氧饱和度可从60％降至30％。这就保证了血液流经组织时，氧分压有较少的下降，氧合血红蛋白也能释放出较多的氧气。2019/10/229反映电解质变化的指标及可测其他重要指标•1、血清钠（Na+）•2、血清钾（K+）•3、血清钙（Ca2+）•4、血糖（Glu）•5、乳酸（Lac）•6、红细胞压积（Hct）2019/10/230Na+•正常值：135-155mmol/L•低钠血症：–表现为无力、恶心、呕吐、肌痉无力、恶心、呕吐、肌肉痉挛。挛痛、眩晕、淡漠、昏厥挛痛、精神神经症状。•高钠血症：–临床可表现烦渴、发热、口腔粘膜干燥，严重时可表现有意识障碍、烦躁、抽搐。2019/10/231K+•正常值：3.5-5.5mmol/L•低钾血症：–1.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。2.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。3.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。4.心悸，心律失常。•高钾血症：–微循环障碍表现如苍白、发冷、青紫、低血压、心跳过缓、心律不齐、心搏骤停。2019/10/232Ca2+•钙的存在形式：–游离钙占0.45~0.55–结合钙占0.40~0.45（与蛋白结合）•正常值：–总钙：2.15-2.55mmol/L–游离钙：1.10~1.20mmol/L游离钙=总钙（g/L)-0.8×白蛋白（g/dl)2019/10/233Ca2+•低钙血症：–容易激动、口周及指（趾）尖有麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进•高钙血症：–早期：疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐、体重下降。–进一步加重：严重头痛、背和四肢疼痛、口渴、多尿、病理性骨折等。Ca2+高达4-5mmol/L可有生命危险。2019/10/234Glu/Lac/Hct/THbc•Glu：空腹血糖正常范围是3.5-5.6mmol/L；正常餐后两小时血糖范围是3.5-7.8mmol/L。•Lac：正常值2mmol/L，↑反映机体存在缺氧。•Hct：为一定体积血液中红细胞总体积除以血液体积。Hct下降最常见于贫血。–男:42%~49%女:37%~43%•THbc（血红蛋白浓度）：正常值12-16g/dL，降低见于贫血。2019/10/235酸碱失衡的类型2019/10/236酸碱失衡的类型•缓冲系统：–碳酸氢盐缓冲系(NaHCO3/H2CO3)–磷酸盐缓冲系(Na2HPO4/NaH2PO4)–血浆蛋白缓冲系–血红蛋白缓冲系•其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：–①缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；–②它通过CO2与肺脏、通过HCO3-与肾脏相关联；–③NaHCO3/H2CO3的比值决定pH值。2019/10/237酸碱失衡的类型•1、代谢性酸中毒血浆中HCO3-原发性减少所致。•2、代谢性碱中毒血浆HCO3-原发性增高所致。•3、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系血浆H2CO3原发性增高所致。•4、呼吸性碱中毒血浆H2CO3原发性减少所致。2019/10/238代谢性酸中毒•酸性物质产生过多–腹膜炎、休克、高热等引起酸性代谢废物产生过多–长期禁食，脂肪分解，使酮体积累–酸性或呈酸性药物摄入过多•碱性物质丢失过多–消化道瘘使消化液大量丧失•急性肾功能衰竭–排H+和再吸收HCO3受阻•高血氯代谢性酸中毒–临床上还可见大量输入生理盐水、林格氏液，造成体内HCO3-被稀释和C1-增多而致的2019/10/239代谢性碱中毒•酸性物质丢失过