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12018年上半年医疗质量量分析总结与改进措施医疗质量考核组2018年2月扣分398分，缺陷数155项，制度检查32项，病历缺陷123项，具体分析如下：一、监测指标质量控制指标一览2018年上半年2017年上半年增减（%)出院病人数455544741.810500100015002000250030003500400045005000出院病人数2018年上半年2017年上半年增减（%)出院病人平均住院日11.9912.73-5.81-10.00-5.000.005.0010.0015.00出院病人平均住院日23病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。其中甲级病案4472份，占总数的98.18%，乙级病案83份，占1.82%，丙级病案0份。具体如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级心病科76174597.90%162.10%0糖尿病科71069698.03%141.97%0骨伤1科37737499.20%30.80%0骨伤2科36636198.63%51.37%0肛肠科64462997.67%152.33%0皮肤科23623499.15%20.85%0妇科34834599.14%30.86%0外科13212997.73%32.27%0儿科132132100.00%00.00%0针灸康复71369497.34%192.66%0急诊住院科11811597.46%32.54%0感染性疾病科1414100.00%00.00%0男科44100.00%00.00%0合计4555447298.18%831.82%04根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。一、存在的主要病历缺陷情况：（一）全院普遍存在问题：1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，否则填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。4.会诊记录中会诊日期漏写。5.医师与护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药物、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。要求：1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。2.会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10分钟之内到达现场。会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。①入院记录中入院时间=体温单中入5院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记录输血开始和结束时间=护理输血记录单中输血开始和结束时间。5.科室内查心电图，医师必须在心电图单中分析并签名。（二）各科室存在问题：1.病案首页缺陷情况分析。病案首页不规范填写汇总表科室存在问题针康科糖尿病科心病科妇科外科儿科肛肠科皮肤科骨伤一科骨伤二科急诊科感染科合计国籍错漏0000000000000患者工作单位邮编未填111081025102331065患者工作单位电话填写不规范02030010310010患者工作单位及地址填写不规范413351449905425291651398身份证号漏填0000000000000过敏药物错漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0000000000000患者联系电话未填0000000000000门诊诊断未填0000000000000确诊日期未填0000000000000出院病情错漏01005020020010损伤中毒外部因素错漏0000000000000血型错漏0001000012004危重错漏1100100110005抢救信息错漏0000010002003离院方式错填4261202220222063总计59507062199670315848825736备注：2018年病案首页检查力度加大，所有信息空项均进行统计，并且部分信息与科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重”填写错漏，为本年度检查新增内容；同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选，如“工作单位及地址”，如果“职业：无”或明显为家庭地址的，也为错误填写；病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。上表因与上年度对比，仅做参考。病案首页存在问题分析评价：2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转，但很多错误仍重复出现。从导出数据及病历质控看出，出现频次高且的问题如下：（1）病案首页门诊诊断编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有及时修正。（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检查病案首页是鼠标操作不当导致，建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。（3）相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾，科室内未做好规范及沟通；如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“是否危重”等项目填写，应逐一核对统一，确保病案首页的上传准确性，为分值付费工作打好基础。目前“离院方式”不规范填写明显减少。要求：（1）认真核对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单、入院记录、身份证复印件等内容，做到前后一致。邮政编码要与相应地址一致。（2）现住址应填写患者当前居住地址，因其为医院统计工作中重要参考依据，请各科室认真填写。（3）门诊中西医诊断无编码的要重新从字典库中查找录入。（4）实施临床路径与病历内容一致，病案首页此项1，需在“首次病程”“长期医嘱”和病历中找到相关内容及资料。（5）“离院方式”填写根据实际情况，要与出院前一天病程保持一致。（6）病案首页确定诊断时间应与入院记录中确定诊断时间一致。（7）自下月起，凡属于手术操作项目的治疗，均在病案首页中录入。2.病案书写缺陷分析：科室缺各级医师签名缺各种病历内容顺序错乱填写错误漏填漏报病历书写内容错漏诊断有误化验单粘贴不规范合计针灸康复科7231461591577糖尿病科65116052136心病科163115260144妇科6404560126外科2108365126儿科200101004肛肠科840112114141皮肤科11070100019骨一科0015271016骨二科0108432018急诊科200204008感染科000001001合计50216912475236296对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要原因如下：（1）对病历的重要性缺乏认识。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；（2）责任心需要加强。个别医务人员责任心不够强，询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。（3）知识面不广和经验不足。知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。（4）病历书写人缺乏基础训练。病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。（5）个别科室二级质控未完全发挥质控职能。在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。三、病历检查缺陷审核情况：8归纳起来缺陷：1)、西医诊断依据缺症状描述，或描述过于简单，仅复述主诉，无具有鉴别意义的阴性或阳性症状。2）、入院前三天上级医师查房症状、体征完全复制粘贴首次病程，除主任、主治查房有具体格式及要求外，普通病程如果没有明显变化应简要描述症状、体征。3）、主诉书写不规范，无标点符号。4）、缺对诊断有重要诊断依据的辅助检查单，如果为外院检查单，至少留其复印件。5）、病案首页信息内容与病历或护理记录不符，本月病案首页存在问题有所改善，可以看出科主任及各级医师对上月反馈的问题有所重视，下半年继续严格进行质控，进一步提高病案书写质量。四、总体分析评价2018年上半年病历质量问题明显改进，每月问题反馈得到了科室重视。病案室二级质控率≥100%，三级质控抽查病历近500份，从随机抽取的病历看，病历甲级率达到98.18%，较去年同期略有下降。病案首页书写较过去虽有提升，但仍有逻辑错误出现。主要原因是2018年病案质控工作逐步趋于规范化，目前仍在探索学习阶段，严格病案室三级质控是今年的重点。下半年重点为：病案首页、首次病程、入院记录，同时加强知情同意书的质量检查，对平时出现问题较多和电话通知完善但在规定时间内没有积极改正的情况，上报病案管理委员会，按相关规定处罚，并通报全院。2018年上半年目标完成情况：总体目标严格执行“住院病历质量控评价标准”，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，严格控制29种单项否决的出现。分项目标（一）病历书写的时限性（二）病历书写的完整性（三）法律法规规定的要求病历书写的时限性及完整性均符合病历书写规范，各项知情同意书患者及医师签字及时。存在问题：个别科室非执业医师书写各种记录后上级医师未签字，存在安全隐患，下半年将重点检查。五、改进措施1.对照病案检查缺陷，进一步完善病历，使病历质量达到甲级标准，保证归档病案无丙级，最大限度减少乙级病历。本月起病案室对必须完善的病案通知到个人，病历出现的问题，各科室均已及时完善。2.继续加强科内运行病历检查，主要检查病历书写及时性和知情同意书签字情况，并根据科室分组抽查病历书写情况，发现问题与医生及时沟通，监督改正并记录，认真听取医师建议，优化质控方法，提高书写质量。3.下半年将对病历客观资料书写情况进行检查，主要为病案首页与病历中相同项目、医师与护士填写的相同内容及各科室知情同意书填写及要求是否一致等。各级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。94.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。5.认真学习理解并严格执行相关法律法规,规范标准病历管理和质量持续改