烧伤病人的麻醉)

烧伤病人的麻醉Anaesthesiaforburnedpatients70%烫伤94%烧伤大于90%的烧伤目的要求掌握烧伤病人的早期救治掌握与麻醉有关的病理生理药理改变熟悉烧伤手术常用的麻醉方法及术中管理熟悉烧伤病人麻醉药物选择了解烧伤病人的监测方法烧伤？温度(450)表皮真皮皮下组织组织受损生理功能丧失烧伤毒素+氧自由基+MDA复杂病理生理状态第一节烧伤病人的早期救治一、现场急救二、初步诊治及治疗（一）初步诊治1、气道和颈椎：如有创伤史，颈椎应制动2、人工和控制呼吸：吸入损伤常见死亡原因气道受累清醒气管插管快速诱导气管插管借助支纤镜避免用琥珀胆碱3、控制出血和循环管理迅速判断BP、P和末梢灌注，寻找可能并存的创伤迅速建立静脉通道积极纠正休克4、判断意识水平言语的应答、疼痛刺激、对光反应5、暴露和烧伤面积的估计手掌法：伤者本人的一个手掌占体表面积的1%九分法（成人)：头颈部9%双上肢2×9%躯干及会阴3×9%臀部及双下肢达5×9%＋1%小儿特点是头大下肢小，随年龄变化头颈部面积%=9%+（12-年龄）%双下肢面积%=45%-（12-年龄）%6、烧伤严重程度分类：烧伤面积和深度重要指标Ⅰ°烧伤:表皮,红、肿、干燥真皮浅层充血、水肿感觉过敏、烧灼感Ⅱ°烧伤：浅Ⅱ°烧伤：真皮乳头层,水泡,剧烈疼痛深Ⅱ°烧伤：真皮网状层,有或无水泡,干痂,感觉迟钝Ⅲ°烧伤：皮肤全层烧伤,疼觉丧失今年10月在武汉召开的第七届全国烧伤外科学术会议上宣布，烧伤创面深度的分度法由原来的三度四分法改为四度五分法我国烧伤严重程度分为四级：(1)轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%(2)中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10—20%；或Ⅲ°烧伤面积＜10%(3)重度烧伤：Ⅱ°烧伤面积30—49%；或Ⅲ°烧伤面积为10—19%或烧伤面积＜30%但已发生休克；伴有R道烧伤；或伴有严重复合伤(4)特重度烧伤：烧伤面积在＞50%；或Ⅲ°烧伤＞20%；或已有严重并发症一个值得记忆的数字：30%TBSA国内将≥30%TBSA列为重度烧伤≥30%TBSA可导致全身微血管（毛细血管和微静脉）通透性增加≥30%TBSA可引起全身免疫功能的下降（紊乱）≥30%TBSA时，由于能量代谢紊乱可出现病细胞（sickcell），甚至病细胞综合症（sickcellsyndrome）（二）液体治疗及监测人体水分的分布比例烧伤后血浆外渗间质容量第三间隙液血管通透性含蛋白液体烧伤后18hC外液38-50%血浆23-27%休克积极的液体治疗面积成人20%小儿10%烧伤休克是“白色出血”微血管通透性的增加是烧伤休克的重要病理生理改变浅Ⅱ°：等渗性脱水，主要C外液丢失血细胞比容升高1%C外液丢失500ml血管内液100ml+间质液400mlⅢ°：高渗性脱水，主要C内液丢失血钠每升高3mmol/L缺水1LC内液600ml血管内液100ml间质液300ml成人烧伤面积≥20%或儿童≥10%需液体治疗成人烧伤补液公式（国内）：第一个24h补液总量=烧伤面积（%）×体重（kg)×1.5ml+2000mlParkland公式：第一个24h补液总量=烧伤面积（%）×体重（kg)×3-4ml注意:计算总量的1/2，在伤后8h内输入，后2个8h各输入总量的1/4及时调整液体量：CVP、BP、P、尿量监测尿量：成人0.5ml/（kg.h）儿童＞1ml/（kg.h）（三）其它处理合并创伤患者必要的检查放置胃管营养支持镇痛小剂量防止呼吸抑制（四）后续处理和转运确定下一步治疗方案判断确切深度覆盖创面保温第二节烧伤病人的麻醉一、与麻醉有关的病理生理和药理改变（一）气道热烧伤上呼吸道下呼吸道（少见）气道梗阻炎症、黏膜糜烂、SIRS肺渗出、支气管痉孪、ARDS（二）循环热损伤局部组织渗出全身广泛血管渗出、水肿菌血症、SIRS低血容量组织低罐注红细胞凝集，变形性改变，形态变化溶血、生成抑制贫血肾功能受损（三）肌肉损伤肌肉肌红蛋白释放肾功能受损肌肉结构改变乙酰胆碱受体密度神经肌接头功能改变抑制心肌心功能障碍、心律失常（四）药理学体液转移、房室容积改变应激使代谢增加影响药代动力学二、术前评估和准备气道评估、气管插管烧伤病人麻醉建立输液通路、镇痛液体治疗、重症监护术前准备：呼吸功能的评估镇静纠正休克代谢呈高代谢状态增加50%—100%，耗能增加机体能量储备烧伤病人营养支持十分重要，可不必常规禁食几分钟三、麻醉药物选择（一）麻醉诱导与维持氯胺酮：镇痛、保留气道反射、苏醒欠佳丙泊酚+芬太尼吸入麻醉药避免使用氟烷心律失常（二）、镇痛：疼痛剧烈→紧张不安严重疼痛→虚脱，神志消失应激反应消耗器官的储备与代偿Multiorganfailure主要药物：阿片类，静脉注射背景疼痛(backgroundpain)泵注阿片类药病人自控镇痛口服镇痛药操作疼痛(Proceduralpain)（三）肌松药文献报道：烧伤后第9天高钾血症烧伤后第21天心跳骤停琥珀胆碱可加重高钾血症对非去极化肌松剂有抵抗，机制不清（四）局部麻醉药体表应用（五）其他药物肾上腺素溶液选择合适的抗生素四、术中管理（一）气道管理气道损伤气管插管并妥善固定喉罩呼吸机治疗血气分析呼气末正压通气（PEEP）（二）液体和内环境稳定采用严格的输液和输血方案每切开1%的烧伤面积，丢失总循环血量的3%-4%液体管理合适血流动力学稳定+尿量合适术中注意保温（三）病人体位五、监测ECG、SpO2、EtCO2、CVP、BP、尿量血气监测、中心温度/周围温度差监测、出、凝血功能监测、血离子监测六、烧伤手术常用麻醉方法1、氯胺酮静脉麻醉2、丙泊酚静脉麻醉3、静-吸静脉麻醉4、局部麻醉脊柱及四肢手术的麻醉目的与要求掌握脊柱、四肢手术病人的麻醉特点掌握麻醉前评估及方法的选择熟悉四肢手术的麻醉处理熟悉常见脊柱手术的麻醉第一节病人的麻醉特点多数病人可在椎管内麻醉下完成，部分必须需要全身麻醉或复合麻醉失血多，掌握减少出血的技术可能发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨粘和剂的反应第二节病情评估与麻醉选择一、麻醉前病情评估1.高龄病人:麻醉前全面评估病人的病理生理，尽量纠正异常情况2.冠心病病人心肌梗塞者6个月内,不宜手术；不稳定心绞痛，术前应积极治疗3.类风湿关节炎头颈活动受限，影响气道控制和管理；椎管内麻醉穿刺困难4、高血压病人5、脊柱，四肢创伤病人需紧急处理6、了解病史7、气道评估及穿刺部位检查二、麻醉方法的选择局部麻醉神经阻滞椎管内麻醉全身麻醉第三节四肢手术的麻醉一、上肢和肩部手术的麻醉1.肩部手术的麻醉肌间沟入路臂丛神经阻滞加颈丛浅支滞全身麻醉全身麻醉复合臂丛阻滞2.肘部手术的麻醉锁骨上或下入路的臂丛神经阻滞3.手腕部小手术的麻醉腋路臂丛神经阻滞,肘,腕部周围神经阻滞4.其他常用的上肢神经阻滞二、下肢的手术的麻醉1、下肢的手术常用的麻醉方法椎管内麻醉优点：减少术中出血减少深静脉血栓和肺栓塞的发生利于术后镇痛2、股骨颈骨折内固定术的麻醉特点：60岁以上占60%，血流动力学改变，血液多呈高凝状态方法及注意事项：多选择硬膜外或腰硬联合阻滞及时补充血容量，加强监测，适当血液稀释3、全髋关节置换术的麻醉特点：手术创伤大，失血多，心肺功能难于评估，麻醉困难方法及注意事项：首选硬膜外麻醉或腰硬联合阻滞有时选全身麻醉有创监测、血气分析、骨水泥4、膝关节、踝关节手术麻醉方法：腰麻或/和硬膜外麻醉神经阻滞麻醉：股神经、坐骨神经等5、下肢神经阻滞股神经阻滞：坐骨神经阻滞:三、断肢(指)再植术的麻醉1.病人及手术特点：出血多、疼痛、紧张恐惧心理血管吻合，操作精细预防和解除血管痉挛需提供再植肢体的良好血液灌注改善微循环预防血栓形成2.麻醉选择上肢再植术：臂丛神经阻滞麻醉下肢再植术：连续硬膜外麻醉伴有多处伤或休克的病人：全身麻醉第四节脊柱手术的麻醉一、脊髓外伤1、脊髓外伤病人的特点：颈椎损伤占50%尽快确定受伤的类型及受伤程度呼吸系统:C2-3：呼吸肌麻痹呼吸无力、呼吸困难、死亡C4-5：膈肌部分麻痹，肋间肌受累，通气功能C6以下：通气功能紧急处理保证有效通气循环系统早期：BP升高，后BPP慢，心律失常原因：高级中枢阻断心脏的交感神经心率心收缩力心输出量疑有脊髓损伤快速检查神经系统功能，评估其他系统其它：呼酸、高血钾手术部位与体位脊髓损伤头不能过度后仰2、麻醉管理麻醉方法选择：首选全身麻醉麻醉诱导与维持：诱导：保持自主呼吸、快速诱导维持：麻醉药以短效为主，避免使用琥珀胆（4周-6月）肌C膜乙酰去极化肌松药超敏胆碱受体K+向C外移截瘫K+Na+通道失常损伤48小时后高钾血症室颤3、麻醉操作中的注意事项防治再损伤：颈椎损伤者，气管插管时避免头部过度后仰。小心搬动病人插管困难时经鼻盲探插管或应用纤维支气管镜引导插管术中呼吸管理：注意通气量及PaCO2变化维持循环功能稳定：严密监测BP、CVP、尿量控制体温术中的特殊监测激光多普勒流速仪躯体感觉诱发电位（SEP）二、脊柱侧弯（自学）特发性:75%-90%其余:10%-25%脊柱和胸廓畸形，可伴有神经肌肉疾病、先天性异常(先心病）1、麻醉前评估发现并存心肺疾患和病变程度心、肺功能检查颈部活动情况神经功能缺陷2、麻醉处理1)麻醉选择：气管内插管全身麻醉2)注意事项：手术体位对呼吸循环的影响：胸腹部勿受压，防气管导管脱出防治出血和静脉气栓：自体血回收、控制性降压、血液稀释等大量气栓则需行心肺复苏术三、退行性脊柱疾患（自学）椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱麻醉处理：气管内插管全麻椎管内麻醉合并神经肌肉疾病者避免琥珀胆碱四、脊柱再次手术的麻醉（自学）1.椎管内麻醉为相对禁忌2.若手术部位低、时间短腰麻3.全身麻醉最佳选择内分泌病人手术的麻醉目的要求熟练掌握内分泌病人的麻醉处理掌握内分泌病人并发症的防治了解内分泌病人的临床特征第一节甲状腺功能亢进症手术的麻醉一、病因学环境、精神、体内免疫病毒感染、创伤环境紊乱药物免疫调节异常二、临床特征1、临床表现女性多于男性，代谢和交感神经兴奋性2、实验室检查FT3、FT4高于正常值，TSH正常或降低基础代谢率3、治疗方法内科治疗抗甲状腺药物放射线同位素碘外科治疗手术三、术前评估1、手术时机临床症状消失、体重增加、心率正常、T3、T4基本正常2、特殊情况(急症)使用β-受体阻滞剂—艾司洛尔-控制心率3、巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人警惕气管软化注意保持呼吸道通畅4、甲亢合并妊娠4-6月可手术放射线碘治绝对禁忌四、手术前准备避免甲亢危象,控制甲状腺功能接近近正常水平1、药物治疗硫氧嘧啶类,β-肾上腺素受体阻滞药,碘液检测T3T42、麻醉前用药避免用阿托品，中等镇静,注意呼吸抑制五、麻醉方法1、颈丛2、全麻：甲状腺明显肿大，胸骨后甲状腺肿，有气管压迫症状者，甲亢控制不满意3、麻醉药物的选择氯胺酮不宜使用吸入性麻醉药氟烷、七氟烷慎用肌松剂使用肌松监测仪长托宁严密监测六、并发症的防治1.甲状腺危象术前准备不充分表现：突然高热、T40℃,心动过速(140－200次/分)，血压增高，心律紊乱。症状不能控制/缓解,迅速衰竭治疗：对症：吸O2、物理降温、镇静、降压、强心等预防：术前准备充分，术中注意体温监测2、呼吸道梗阻气管软化喉返神经麻痹与损伤喉水肿、包扎过紧3、双侧喉反神经麻痹立即气管插管、气切。发生率1/30万第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理主要见于肾上腺髓质内源性儿茶酚胺过多基本病理生理变化持续性高血压高血压危象一、术前准备1、扩容：扩张血管，降低Bp酚妥拉明(短效)α-受体阻滞剂酚苄明(长效)哌唑嗪、乌拉地尔补充血容量：纠正体液相对不足，预防肿瘤切除后低Bp2、β受体阻滞剂的应用：控制心动过速，心律失常常用药：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔α，β受体阻滞剂配合3、术前用药镇静抗焦虑药:力月西安定阿片类药:吗啡东莨菪碱长托宁二、麻醉管理原则:循环稳定，避免缺O2和CO2蓄积，注意并发症，高血压危象严重低Bp，心律紊乱，低血糖1、高血压危象的处理收缩压高于250mmHg，并持续1min以上麻醉诱导术前用药不当，不良刺激手术期手术操作合并严重缺氧或CO2蓄积血压升高超过原水平的1/3或200m