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全科医疗与全科医生陕中二附院魏维强全科医疗全科医疗的定义全科医疗的服务模式全科医疗的基本原则与特性全科医疗与专科医疗的区别全科医疗是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。全科医疗的定义1、全科医疗是主要由全科医生所从事的医学实践活动，是在通科医疗的基础上，通过整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果而发展起来的一种新型的基层医疗模式。全科医疗的定义2、不以病人的性别、年龄或器官、系统的疾病类型以及所应用技术、方法的特征来分科，整合了内、外、妇、儿等各临床专科的基本服务。全科医疗的定义3、以：病人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化和防治保康一体化的医疗保健服务，能满足病人及其家庭的完整需要；是医疗保健系统的基础和门户。全科医疗的定义美国家庭医师学会对家庭医疗的定义是:“家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。”全科医学“全”的含义理解全科医疗的“全”字：至少包括五个方面：服务对象，全体居民（全民）整合内外妇儿等临床专科的服务（全科）开展生物-心理-社会服务模式的照顾（全人）兼顾个人、家庭和社区（全面）防治保康教计一体化服务（全医）全科医疗全科医疗的定义全科医疗的服务模式全科医疗的基本原则与特性全科医疗与专科医疗的区别服务模式特色的转变HighTouch副作用:低效率低覆盖低满意度改革（通科医生）经济有效/高覆盖/高满意度适宜技术+高情感高技术+高投入+大医院（生物医学）HighTechnologyAppropriateTechnology+HighTouch生物心理社会全科医疗“四维”服务模式个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务全科医疗全科医疗的定义全科医疗的服务模式全科医疗的基本原则与特性全科医疗与专科医疗的区别全科医疗的基本原则与特性一、基层医疗保健二、全科医疗的特性三、以人为本的服务四、以家庭为单位的服务五、以社区为基础的服务六、贯彻生物－心理－社会模式七、以预防为向导的服务八、采用团队合作形式一、基层医疗保健（primarymedicalcare）－首诊（负责制）医疗全科医疗的基本原则与特性80-90%双向转诊结束诊治后医疗保健系统功能分化:“守门人”:1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）健康人群高危人群常见问题基层医疗其他病人二级医疗疑难问题三级医疗首诊服务公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触最经常利用医疗保健部门专业服务基层医疗基层医疗是指第一线的、以门诊为主体的医疗保健服务，是医疗保健系统的最基本层次和基础，也是病人进入医疗保健系统的门户，并可通过转诊使病人接受特殊治疗，同时承担继续治疗的责任。基层医疗面向最广大基层群众，解决大量（60%-80%）常见病、多发病；是离公众最近、与公众关系最密切、公众感到最亲切的服务，不但直接影响群众健康水平、整个医疗保健系统的绩效，甚至危及社会稳定的基础。（1）三级医疗机构与基层医疗保健三级网络一级机构（基层医疗保健网络）二级机构（专科医院）三级机构（大型综合医院）三级医疗机构基层医疗保健网络1、基层医疗的特点与现状城市：市医院、区医院、街道门诊部（所）农村：县医院、乡（镇）卫生院、村卫生室（2）一般基层医疗的特点覆盖面广：约90%城乡人口需求多样：预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育服务；传染病、地方病、职业病防治，基本环境卫生、安全饮水、基本药物供给等；主要健康问题是常见病、多发病；消费能力低下：经济能力差，难以承受昂贵费用；文化知识少，医药选择能力、自我保健能力差，对医疗保健机构和人员的依赖性强；服务特点：以门诊为主（辅以少数住院服务），以适宜技术方法为主（不依赖高级昂贵设备），首先面对各种各样的健康问题及服务需求。（3）现行基层医疗服务状况需求方面：随着竞争压力，心理疾患、心身疾患增加；经济发展等引发更多健康问题（如环境污染转嫁农村、有害产品流入基层，引发长远危害或潜在危害）；消费能力仍然低下；供给方面：资源配置不合理，服务人员数量不足、水平不高，设备条件差，服务能力、效力低下；预防为主导向削弱，小病防治不及时，大病防治效果很差；资源效率低下；管理体制、服务机制不合理，服务积极性差，利益导向转向单纯金钱利益；医学模式落后，不能提供全面服务；全科医疗是一种基层医疗，而且是基层医疗服务中最理想的模式；全科医生是基层医疗的最佳执行者，可在社区中解决90%以上的健康问题，并可真正体现基层医疗连续性、综合性的协调性的特征，充分发挥基层医疗应有的作用。二、全科医疗的基本特性人格化服务综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务人格化服务•以人为中心的健康服务•注重人胜于病•注重伦理胜于病理•注重生命质量胜于数量•注重预防胜于治病如何做到人格化照顾？建立良好的医患关系重视患者社会心理状态个性化服务人格化照顾的例子高血压病的个体化处理：-a.耐心解释-b.具体指导-c.多次提醒综合性服务全方位－立体性服务对象：所有的人服务内容：防治保康教计一体化医疗预防健康促进个人家庭社区服务层面：生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区综合性照顾病例李女士，30岁，因感冒就诊，并向全科医师诉说打算近期怀孕，但自己容易感冒，该如何办？全科医师除了治疗病人的感冒，还给李小姐进行了产前指导和计划生育宣教，并询问了李女士丈夫情况，李女士表示自己丈夫爱吸烟，全科医师建议李女士带丈夫来诊所，并准备了一些资料和方案劝其丈夫戒烟。连续性服务生命周期——从生前到死后疾病周期——健康-疾病-康复（三级预防）持续责任——任何时间地点生命的孕育-诞生-生长发育a.家庭保健合同，固定医患关系（家庭医生式服务）b.预约就诊制度，保证下次见面c.慢性病长期随访，不失控d.24小时急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：实现连续性照顾存在的问题患者对连续性照顾不了解，亦不重视因为工作需要或其他因素而经常迁移的患者，很难保持长期的连续性医师的诊疗水平直接影响到照顾的连续性患者遇到急的问题或自限性问题，无法轻易得到为他们提供连续性照顾的医师的及时照顾患者终止与保险公司的关系连续性照顾的例子张先生，在咸广商，因急性胰腺炎入住医院，张先生爱人在广州，给其家庭医师打电话，其家庭医师遂与医院主治医生取得联系，并告知张先生既往曾有一次胰腺炎发作史。主治医生详细询问了上次病人的治疗方案，并与其家庭医师讨论了现在的治疗方案。不久，张先生病情好转回广州继续治疗。协调性服务(coordinatedcare)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源协调性照顾的内容协调预防性服务和健康促进健康照顾方案的协调病人照顾计划的协调：包括专科的转诊与会诊各学科共同照顾小组的协调资源利用的协调协调性服务例子1三个消化性溃疡病人：-一人适于服药（简单处理）-另一人需增加精神治疗（请求会诊）-第三人有手术适应征（建议转诊）协调性照顾病例2王女士最近血脂控制不理想，想去看心内科门诊；既往还有骨关节炎，曾服用某种非甾体抗炎药（NSAID）药物后出现胃部不适。王女士先去心内科门诊，医生建议换用一个新的降血脂药即可；但王女士说了自己最近走路不便，医生建议其到骨科就诊。骨科医生没有问王女士过去情况，给其拍了X片，然后诊断骨关节炎，给予另外一种NSAID药治疗。地理上：接近(足不出户)使用上：方便(唾手可得)关系上：亲切(亲密无间)结果上：有效(事半功倍)价格上：便宜(物美价廉)以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而有效解决80～90％的健康问题，形成了基层医疗的广阔天地可及性服务使用：方便•15分钟的距离•上门服务•预约服务•24h服务等关系：亲切医患关系——主动服务——人格化照顾邻里关系价格：经济药品的选择：价廉质优辅助检查的选择：简单基本的结果上：是否有效？服务的质量问题：全科医生培训需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入价廉与质优之间的矛盾观念的转变：重医疗、轻预防三、以人为本的服务人格化(个体化)服务以病人为中心-家庭结构/功能家庭成员健康四、以家庭为单位的服务-家庭生活周期中的健康问题管理-家庭干预1、个人和其家庭成员之间存在着相互作用2、家庭生活周期理论是家庭医学观念最基本的构架3、以家庭为照顾单位的原则，为全科医生提供了有力的武器谁是真正的病人？王某，6岁，三月来多次因突发腹痛皆由父母亲陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有检查均正常，经医生与父母交谈，该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童的腹痛突发使其父母的争吵暂时停止。全科医师家庭病人全科医师，病人，家庭的三角关系1、家庭如个人，也有产生、发展和消亡的过程，即家庭生活周期。2、其中每一个发展阶段都有特定的发展课题，也会出现一些共同的、可以预测的家庭问题。3、我们可以根据有关知识，确定某个家庭所处的生活周期，在每一周期中和向下一周期转变前后，预测家庭可能存在的问题或可能出现的家庭危机，为家庭及其成员提供必要的咨询、教育和预防性卫生服务、保健服务。家庭生活周期五、以社区为基础的服务倡导：基本医疗生存空间：构成社会卫生的基本单位关键问题：走向社区、立足社区发展形式：社区卫生服务全科医疗是立足于社区的卫生服务1、全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人。2、全科医师只有通过提供以社区为导向的服务，才能全面了解社区健康问题的性质、特点和公众的就医行为3、只有在社区的背景上观察健康问题，才能完整、系统理解个人及其家庭的健康和疾病。4、全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追求健康的需要社区卫生服务例子某日上午，全科医师未经预约在社区门诊接诊了18个高血压患者，全科医师除对每个病人进行妥善处置，还需想到社区中的生活事件对高血压的影响，并提出合理的社区干预计划。六、贯彻生物－心理－社会模式生物－心理－社会医学模式：一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况。六、贯彻生物－心理－社会模式由于基层医疗中所面临的精神问题和身心疾患日益增多，因此全科医生经常使用各种生活压力量表检查和评价病人的心理社会问题，并全面了解其家庭和社会方面可能的支持力量，从整体上给予协调照顾。所以，生物-心理-社会医学模式已经成为全科医生诊治病人的一套必需的、自然的程序。案例某男患高血压多年，最近半年血压控制特别不好，专科医师已调整为4种降压药物治疗，血压仍旧控制不理想。经仔细询问，该病人母亲半年前死于脑出血，自此患者整日忧心忡忡，并经常失眠，经加用心理治疗后，患者症状消失，血压控制正常。七、以预防为导向的服务全科对个人－家庭－社会健康负有整体和全程责任兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务七、以预防为导向的服务一级预防：健康教育和咨询二级预防：周期性健康检查个案发现三级预防：评价与改善生活质量“三级预防”概念：----疾病不同阶段的三个级别预防措施：以预防为导向针对慢性病的三级预防战略之主要承担者是立足于社区的全科医生一级预防：无病防病二级预防：有病早查早治三级预防：既病防残易感受期症候前期+临床早期临床中后期+濒死期案例某50岁患者因感冒来就诊，医生在为其测血压时发现血压为135/85mmHg，应同时注意其是否患有高血压，及时进行监测和干预八、采用团队合作形式(teamwork)随着实践的发展，民众的健康需求发生了重大变化，需要提供综合性、持续性和协调性的健康照顾，仅靠全科医生是不能实现的，必须团队合作，形成综合性工作团队，以全科医生为核心，与辅助