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流行性感冒个案调查表病例编号（年份－顺序号）□□-□□□一、一般情况1．姓名（儿童家长姓名）：（）2．性别（1男；2女）□3．年龄：（岁）□□4．职业：□*是否孕妇？1是0否□住址：市县(区)二、发病情况1．发病日期：年月日2．发病地点：市县(市、区)3．初诊:年月日；确诊:年月日4．诊断医院：5．住院:年月日；出院:年月日6．转归情况：1.死亡2.痊愈3.其他□三、临床资料1．发热持续天□□最高体温℃□□.□2．有无如下症状?（1有，0无）发热畏寒乏力咳嗽□□□□头痛腰背酸痛四肢酸痛咽痛□□□□鼻塞流鼻涕打喷嚏□□□恶心呕吐□□腹痛腹泻□□如有腹泻，每日次□□3．有无以下并发症？（1有，0无）肺炎哮喘□□血小板减少性紫癜Reye，s综合征□□流产死胎□□四、流感疫苗接种史1．有无接种？（1有，0无）□2．最后一次接种日期：年月日3．疫苗商品名：厂家：4．接种方式及部位：5．接种地点：五、实验室检测资料1．病毒分离方法：鸡胚细胞□□鉴定：1.甲12.甲33.乙型4.其他5.待定□鉴定时间：年月日2．双份血清诊断型别为：□1.甲1型2.甲3型3.乙型4.其他5.待定诊断时间：年月日测定抗体所用抗原：3．其他诊断方法和结果：诊断时间：年月日六、流行病学调查1．传染源调查*病前七日内去过外地？1是，2否□接触程度：1.一般2.密切□*病前七日内禽、畜接触史？1有2无□接触地点：；接触动物名称：；接触方式：；接触频率：1经常2不经常3偶尔□动物健康状况？1健康2患病３病死□2．疫点环境卫生状况＊住宅情况□1居民楼2合住院落3独立房屋3集体宿舍家庭人均居住面积：平方米□□.□开窗通风：1经常2偶而3不开□如使用空调，小时/天□□.□*住宅周围卫生：1好2一般3差□农贸市场：1有2无□禽、畜养殖场所：1有2无□动物品种：３．传播途径调查（1是，2否）与病人同处一室（飞沫、空气）□与病人有较近的接触□与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等□接触动物分泌物、排泄物、羽毛等□七、调查者意见：可能传染源：可能传播途径：调查单位：调查者：调查时间：